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  Área: DAPE-COSAT  
  Número do Diário Oficial da União:  
  Data de publicação no Diário Oficial da União:  
  Número da Seção:  
     
  Protocolo de Pneumoconioses
Prazo: 28/03/2005


Prezad@ participante,

O Coordenador da Área Técnica de Saúde do Trabalhador do Departamento de Ações Programáticas e Estratégicas da Secretaria de Atenção à Saúde, considerando a necessidade de formar e dar suporte técnico ao Sistema Único de Saúde, para que este, com base em suas prerrogativas, realize a Atenção Integral aos trabalhadores, submete à Consulta Pública à minuta do Protocolo de Pneumoconioses até o dia 24/03/2005. Esta Consulta tem o objetivo de ampliar o fórum de discussão e reunir as contribuições da sociedade na sua elaboração.

Atenciosamente,

Marco Perez
Coordenador da Área Técnica de Saúde do Trabalhador
do Departamento de Ações Programáticas e Estratégicas
da Secretaria de Atenção à Saúde



Instruções ao participante

COMO CONTRIBUIR?

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5) Nas situações onde o seu comentário tem aspectos gerais ou é referente a um tópico não contemplando no texto, registre a sua contribuição no campo Sugestão de Anteprojeto de Lei Ordinária.

Em caso de dúvida, entre em contato com a Área Técnica de Saúde do Trabalhador
cosat@saude.gov.br

 
     
  1. INTRODUÇÃO 1.1 Relações entre o protocolo de pneumoconiose e o Sistema Único de Saúde

A portaria n 95 de 2001, do Ministério da Saúde, aprovou a Norma Operacional da Assistência à Saúde NOAS-SUS 01/2001 que ampliou as responsabilidades dos municípios na Atenção Básica, definiu o processo de regionalização da assistência, criou mecanismos para o fortalecimento da capacidade de gestão do Sistema Único de Saúde e procedeu à atualização dos critérios de habilitação de estados e municípios para os serviços de alta, média complexidade e Unidades Básicas de Saúde.

Essa portaria deu continuidade ao processo de descentralização do SUS, definiu a responsabilidade do Ministério da Saúde sobre a política de alta complexidade/custo para a definição de normas nacionais, no controle do cadastro nacional de prestadores de serviços, na vistoria de serviços quando lhe couber, de acordo com as normas de cadastramento estabelecidas pelo próprio Ministério da Saúde, na definição de incorporação dos procedimentos a serem ofertados à população pelo SUS, no elenco de procedimentos de alta complexidade, no estabelecimento de estratégias que possibilitem o acesso mais equânime diminuindo as diferenças regionais na alocação dos serviços, na definição de mecanismos de garantia de acesso para as referências interestaduais, na busca de mecanismos voltados à melhoria da qualidade dos serviços prestados e no financiamento das ações. O acesso aos procedimentos de alta complexidade é de responsabilidade solidária entre o Ministério da Saúde e as Secretarias de Estado da Saúde e do Distrito Federal. O gestor estadual é responsável pela gestão da política de alta complexidade/custo no âmbito do estado, mantendo vinculação com a política nacional, sendo consideradas intransferíveis as funções de definição de prioridades assistenciais e programação da alta complexidade. As ações de alta complexidade definidas neste protocolo deverão contar com a participação direta do gestor estadual das referências em Saúde do Trabalhador, como a definição da alocação de recursos orçamentários nos estados e Municípios, por exemplo, para exames histopatológicos de tecido pulmonar, Tomografia Computadorizada de Alta Resolução (TCAR), Pet Scan, transplantes e outros.

Foi definido também a Atenção de Média Complexidade (MC) como um conjunto de ações e serviços ambulatoriais e hospitalares que visam atender os principais problemas de saúde da população, cuja prática clínica demande a disponibilidade de profissionais especializados e a utilização de recursos tecnológicos de apoio diagnóstico e terapêutico, que não justifique a sua oferta em todos os municípios do país.As ações assistenciais de média complexidade, tanto ambulatoriais como hospitalares, podem ser garantidas no âmbito microrregional, regional ou mesmo estadual, de acordo com o tipo de serviço, a disponibilidade tecnológica, as características do estado e a definição no Plano Diretor de Regionalização do estado. O gestor estadual deve adotar critérios para a organização regionalizada das ações de média complexidade que considerem: necessidade de qualificação e especialização dos profissionais para o desenvolvimento das ações, correspondência entre a prática clínica e capacidade resolutiva diagnóstica e terapêutica, complexidade e custo dos equipamentos, abrangência recomendável para cada tipo de serviço, métodos e técnicas requeridos para a realização das ações. Alguns Centros de Referência em Saúde do Trabalhador, do RENAST, podem ser inseridos nessa definicão, cabendo ao gestor local, possívelmente no nível macro regional a definição dos serviços que atenderão a população específica para diagnóstico das pneumoconioses.
 
  O protocolo de pneumoconiose deve trabalhar com toda a rede do Sistema Único de Saúde (SUS), incluindo a rede hospitalar. A rede SUS deve estar preparada para identificar possíveis casos de pneumoconiose através do protocolo único do sistema de identificação. Além da rede de atendimento ambulatorial, da rede hospitalar do SUS, no âmbito da Atenção Básica de Saúde o protocolo deve contemplar dois programas implementados pelo Ministério da Saúde (MS): o programa de saúde da família (PSF) e o programa de controle da tuberculose.

O PSF tem por objetivo desenvolver ações de promoção, prevenção, e recuperação da saúde para perto da família, utilizando uma equipe formada por médico, enfermeiro, auxiliar de enfermagem e agente comunitário de saúde. Dentre as atividades da equipe para a atenção primária encontra-se o pré-natal, planejamento familiar, controle da hipertensão, diabetes, doenças sexualmente transmissíveis, tuberculose, hanseníase, etc. Buscam o envolvimento da comunidade de forma integral e contínua. O atendimento pode ser na unidade básica de saúde ou no domicílio. A Saúde da Família representa uma concepção de saúde centrada na promoção da qualidade de vida. Deve gerar práticas de saúde que possibilitem a integração das ações individuais e coletivas, cujo desenvolvimento exige profissionais com visão sistêmica e integral do indivíduo, da família, da comunidade na qual ela está inserida. Entretanto é necessário ampliar a visão para as relações sociais de produção, que envolvem a família, incluindo a vocação econômica da região ou município, os processos de trabalho relacionados ao núcleo familiar, ao trabalho formal e informal identificando os potenciais fatores de riscos existentes. Esse protocolo apresenta um instrumento reduzido para possível identificação de situações de riscos para pneumoconioses que deve ser utilizado pelos profissionais da rede SUS e do PSF (ANEXO 1). As principais atividades de produção que geram exposições a poeiras minerais estão descritas na Seção 4 deste protocolo.

Os Agentes Comunitários de Saúde, através das visitas domiciliares, fazem o cadastramento das famílias, identificam a situação de saneamento e moradia e fazem o acompanhamento mensal da situação de saúde das famílias. São responsáveis também pela construção de mapas de risco. Esse protocolo reforça a construção do mapa e acrescenta a necessidade da identificação geográfica dos fatores de risco que, além das escolas, creches, valas abertas, devem ser incluídas as indústrias ou atividades que contenham poeiras minerais. A partir da construção do mapa a equipe poderá identificar exposições ocupacionais que estejam presentes na comunidade.

 
  Outra frente de ação para o controle das pneumoconioses é o programa de tuberculose. As ações de políticas de saúde para o combate a tuberculose no Brasil deve agregar uma ação permanente, sustentada e organizada na busca de casos onde possa haver associação entre a tuberculose pulmonar e a pneumoconiose, principalmente a silicose. Ë necessário o desenvolvimento de um padrão de anamnese que inclua a história de exposição às poeiras minerais.

De acordo com o manual de controle da tuberculose no Brasil, a política de busca de casos de tuberculose na comunidade deve ser feita em ¿todas as pessoas que apresentem tosse e expectoração por três semanas ou mais, através do exame bacteriológico...¿. Esta atividade integra o trabalho do agente comunitário que faz visitas domiciliares sistemáticas. No caso de indivíduos com história de exposição à poeiras minerais, o agente deve estar atento para a possibilidade de associação de tuberculose com pneumoconiose, ou mesmo pneumoconiose isolada. Portanto, nesse caso deve encaminhar o paciente para realização de cultura de escarro e exame radiológico do tórax, com vistas a possível identificação de pneumoconiose.

No âmbito do programa da tuberculose devem ser incluídas as informações ocupacionais na ficha de investigação do paciente, uma vez que a exposição á sílica é um fator de risco para o desenvolvimento da tuberculose. O tratamento da silicotuberculose deve seguir o consenso do tratamento da tuberculose isolada, porém é de grande importância que o paciente seja reconhecido como pneumoconiótico, uma vez que isto irá incorrer em cuidados especiais após a alta-cura. Da mesma forma, a quimioprofilaxia da tuberculose, indicada em reatores fortes à tuberculina sem sinais de tuberculose ativa, mas com condições clínicas associadas a alto risco de desenvolvê-la, como no caso de expostos à sílica e silicóticos, deve ser instituída prontamente. De acordo com a orientação do MS não existe uma indicação formalizada para vacina BCG ou revacinação em expostos à poeiras minerais ou portadores de pneumoconiose. Nesse caso deve-se seguir a orientação geral do MS para vacinação ou revacinação da vacina BCG, ou seja, avaliar exposição ao bacilo e estado imunológico do paciente.

A formação do profissional de saúde que se encontra na rede SUS deve reforçar a capacitação na área de Saúde do Trabalhador. Especial atenção deve-se ter nos locais onde alguns processos produtivos são predominantes, como por exemplo regiões de mineração, pedreiras, fundições, indústrias automobilísticas e outros. A caracterização da área, através do mapa de risco já mencionado, pode contribuir para a identificação de situações de risco.

O profissional de saúde ao encontrar um trabalhador ou ex-trabalhador de áreas onde há risco potencial de doença, deve solicitar as informações sobre o acompanhamento da sua saúde. De acordo com as normas atuais do Ministério do Trabalho, a NR-7 da portaria 3214, o trabalhador exposto à poeira mineral deve ter acompanhamento radiológico e funcional periodicamente. Portanto, uma forma de acompanhamento pela rede e os programas do SUS é a verificação dos laudos funcionais respiratórios e as avaliações da telerradiografia do tórax periodicamente. No caso de trabalhadores informais expostos, estes deverão ser encaminhados à rede básica de saúde para avaliação da necessidade de investigação clínica.

Algumas exposições específicas, como no caso de trabalhadores expostos ao asbesto, o Ministério da Saúde vem desenvolvendo um sistema informatizado de vigilância de populações expostas, cujo objetivo é de implantar um sistema integrado de Vigilância em todo território nacional e dar suporte ao SUS para monitoramento dos expostos ao asbesto no Brasil.
 
  1. 2 Definições

As pneumopatias relacionadas etiológicamente à inalação de poeiras em ambientes de trabalho são genericamente designadas como pneumoconioses (do grego, conion = poeira). São excluídas dessa denominação as alterações neoplásicas as reações de vias aéreas, como asma e a bronquite, e o enfisema. Apesar de esse conceito englobar a maior parte das alterações pulmonares envolvendo o parênquima, alguns autores apontam para o fato de que o termo pneumoconiose pode não ser adequado quando aplicado a determinadas pneumopatias mediadas por processos de hipersensibilidade atingindo o parênquima pulmonar, como as alveolites alérgicas por exposição a poeiras orgânicas e outros agentes, a doença pulmonar pelo berílio, ou a pneumopatia pelo cobalto, por exemplo. Essas considerações têm importância quando se estudam os processos fisiopatogênicos subjacentes a essas doenças. Para fins práticos, no entanto, o termo pneumoconiose será utilizado neste protocolo para designar genericamente todas as doenças pulmonares parenquimatosas causadas por inalação de poeiras independente do processo fisiopatogênico envolvido.

As pneumoconioses podem, didaticamente, ser divididas em fibrogênicas e não fibrogênicas de acordo com o potencial da poeira em produzir fibrose reacional. Apesar de existirem tipos bastante polares de pneumoconioses fibrogênicas e não fibrogênicas, como a silicose e a asbestose, de um lado, e a baritose, de outro, existe a possibilidade fisiopatogênica de poeiras tidas como não fibrogênicas produzirem algum grau de fibrose dependendo da dose, das condições de exposição e da origem geológica do material .

O Quadro 1 abaixo apresenta uma lista de pneumoconioses com denominações mais específicas, seus agentes etiológicos e sua apresentação anatomopatológica. Ressalte-se que a lista não é exaustiva, não excluindo outras possibilidades etiológicas mais raras, ou ainda não contempladas pela literatura científica.
 
  1.3 Epidemiologia

As ocupações que expõem trabalhadores ao risco de inalação de poeiras causadoras de pneumoconiose estão relacionadas a diversos ramos de atividades, como mineração e transformação de minerais em geral, metalurgia, cerâmica, vidros, construção civil (fabricação de materiais construtivos e operações de construção), agricultura e indústria da madeira (poeiras orgânicas), entre outros.

Considerando-se estes ramos de atividade, algumas estimativas de número de expostos foram feitas baseadas em censos recentes. O ramo de mineração e garimpo expõe trabalhadores a poeiras diversas como ferro, bauxita, zinco, manganês, calcáreo, rochas potássicas e fosfáticas, asbesto, granito, quartzo, quartzito, feldspato, argilas e outros minerais contendo sílica livre. Dados de 1991 estimavam em 100.000 o número de mineiros ativos registrados e cerca de 400.000 os trabalhadores envolvidos em atividades de garimpo. Na indústria de transformação o IBGE, em 1996, estimava em 8,5 milhões de trabalhadores em atividade, com cerca de 43% deles potencialmente expostos a poeiras. No mesmo ano, a estimativa na construção civil era de 4,5 milhões de trabalhadores. O setor agrícola, por sua vez, contava com 16,7 milhões de trabalhadores, expostos a poeiras orgânicas principalmente.

Dados recentes de estimativa de expostos à sílica no Brasil apontam que para o período de 1999-2000, cerca de 1.815.953 trabalhadores vinculados à empregos formais, estavam expostos à sílica por mais de 30% de sua jornada de trabalho.

A exposição ao asbesto envolve cerca de 20.000 trabalhadores empregados na extração e transformação do mineral (mineração de asbesto, produtos de cimento-amianto, materiais de fricção, papéis especiais, juntas e gaxetas e produtos têxteis). Este número caiu nos últimos 4 anos devido à perda de mercado e substituição do asbesto em alguns produtos industrializados. Entretanto, calcula-se que outros 250.000 ¿ 300.000 trabalhadores estejam expostos de forma inadvertida nos setores de construção civil e manutenção mecânica.

A extração de carvão mineral emprega atualmente (2004-2005) 3.000 ¿ 4.000 mineiros. É uma atividade que apresenta números flutuantes, na dependência da política energética, demanda e preço do carvão mineral.

 
  Dados epidemiológicos provindos de vários países mostram que o risco de ocorrência de pneumoconiose ainda é um problema mundial, tanto nos países desenvolvidos, quanto nos em vias de desenvolvimento, embora nestes últimos as condições de trabalho e precariedade do controle ambiental e individual da exposição, levem a um risco maior. Na década de 1990, por exemplo, foram relatadas epidemias (clusters) de silicose em países como França, Itália, Holanda, EUA, Canadá e Finlândia, apesar de a mortalidade por silicose nesses países ter decrescido dramaticamente nas últimas décadas. Em países como a África do Sul, na mesma década, a estimativa de ocorrência de silicose entre mineiros era de 20-30%. A essa elevada taxa associa-se o elevado risco de tuberculose e as altas prevalências de infecção pelo HIV. Da mesma forma, pesquisadores em países como China, Índia e Brasil, têm publicado resultados de estudos com alta prevalência de silicose, demonstrando a existência do problema e a necessidade de melhoria no diagnóstico e no controle de exposição.

Os dados epidemiológicos sobre pneumoconioses no Brasil são escassos e referem-se a alguns desses ramos de atividades em situações focais. Os dados que se dispõe sobre ocorrência de silicose, por exemplo, dão uma idéia parcial da situação de risco relacionada a esta pneumoconiose. A maior casuística nacional de silicose provém da mineração de ouro subterrânea de Minas Gerais, na qual já foram registrados cerca de 4.000 casos. Outras casuísticas importantes foram investigadas na indústria cerâmica. Alguns estudos descritivos transversais publicados até o momento dão percentuais de ocorrência de silicose que variam de 3,5% no ramo de pedreiras (exploração de granito e fabricação de pedra britada) a 23,6% no setor de indústria naval (operações de jateamento com areia). Com relação à exposição ao asbesto, ou amianto, os poucos estudos publicados mostram prevalência de 5,8% de asbestose no setor de fibro-cimento (fabricação de telhas e caixas d¿água) e ocorrência de 74 casos de asbestose (8,9%), e de 246 casos de placas pleurais (29,7%) em população selecionada de ex-trabalhadores desse mesmo setor da indústria do amianto (3). Na mineração de carvão no Brasil, restrita à região Sul, existem mais de 2.000 casos de PTC diagnosticados. A prevalência pontual de PTC em mineiros ativos na década de 80 era de 5,6% e a probabilidade de ocorrência foi estimada em 20% após 15 anos de trabalho subterrâneo. Casos clínicos e série de casos de outras pneumoconioses têm sido descritos ao longo dos anos, alertando para possibilidades de ocorrência doenças relacionadas à exposição de óxido e ferro, rocha fosfática, talco, abrasivos, metais duros, berílio e sericita.
 
  1. 4 Patogenia e Fisiopatologia

Para que ocorra pneumoconiose é necessário que o material particulado seja inalado e atinja as vias respiratórias inferiores, em quantidade capaz de superar os mecanismos de depuração: o transporte mucociliar, transporte linfático (conhecidos como clearence) e a fagocitose pelos macrófagos alveolares. O transporte mucociliar é predominantemente realizado pelo sistema mucociliar ascendente (80%), através do sistema ciliar a partir dos bronquíolos terminais. Cerca de 20% do transporte pulmonar é realizado pelo sistema linfático, que recebe partículas livres ou fagocitadas por macrófagos alveolares. As pneumoconioses são doenças por inalação de poeiras, substâncias que o organismo pouco consegue combater com seus mecanismos de defesa imunológica e/ou leucocitária, diferentemente do que ocorre com microorganismos que podem ser fagocitados, digeridos ou destruídos pela ação de anticorpos e de células de defesa por meio das enzimas lisossomais e outros mecanismos.

Para ter eficácia em atingir as vias respiratórias inferiores as partículas devem ter a mediana do diâmetro aerodinâmico inferior a 10μm, pois acima deste tamanho são retidas nas vias aéreas superiores. A fração respirável (<5 mm) tem maior chance de se depositar no trato respiratório baixo (bronquíolos terminais e respiratórios e os alvéolos), e dar início ao processo inflamatório que, se perpetuado pela inalação crônica e/ou em quantidade que supera as defesas, pode levar à instalação das alterações pulmonares. Partículas com diâmetros de 5 a 10 mm, embora em menor proporção, também têm condição de se depositar nessas regiões e produzir doença.

As reações pulmonares à deposição de poeiras inorgânicas no pulmão vão depender das características físico-químicas do aerossol (como por exemplo: partículas menores e recém fraturadas de sílica, fibras mais finas e longas no caso do asbesto, são mais lesivas) da dose (que depende, entre outros, da concentração no ar inalado, do volume/minuto e do tempo de exposição), presença de outras poeiras, de doenças pulmonares prévias, podendo ser moduladas por fatores imunológicos individuais, e em muitos casos pelo tabagismo.

Pneumoconioses não fibrogênicas: Caracterizam-se, do ponto de vista histopatológico, por lesão de tipo macular com deposição intersticial peribronquiolar de partículas, fagocitadas ou não, com nenhum ou discreto grau de desarranjo estrutural, além de leve infiltrado inflamatório ao redor, com ausência ou discreta proliferação fibroblástica e de fibrose. Na dependência do conhecimento do tipo de poeira inalada, a pneumoconiose leva denominação específica como siderose (Fe), baritose (Ba), estanose (Sn), etc.

Tendo em vista o padrão histopatológico de deposição e formação de máculas isoladas, sem produção de fibrose, a disfunção respiratória é praticamente ausente e a evolução clínica é considerada benigna quando comparada à evolução possível das pneumoconioses fibrogênicas. Apesar da ausência de fibrose, o padrão de alteração radiológica é bastante semelhante a silicose, com opacidades micronodulares ou reticulonodulares difusas. A radiopacidade se deve à presença do metal/mineral depositado no interstício. Em certos casos, como na baritose e em alguns raros casos de siderose, existe a possibilidade de regressão do quadro radiológico a partir da eliminação dos depósitos através do clearance macrofágico-linfático. Em outros casos, no entanto, dependendo da dose de inalação, da duração da exposição muito prolongada e das partículas serem muito finas (< 1μm) as poeiras depositadas podem provocar uma reação tecidual com produção de diversos graus de fibrose.
 
  Pneumoconioses fibrogênicas: Como o termo diz são as reações pulmonares à inalação de material particulado que leva à fibrose intersticial do parênquima pulmonar. A seguir são comentados sinteticamente os mecanismos implicados no desenvolvimento das principais doenças tratadas neste manual.

· Silicose e asbestose: os processos de instalação e desenvolvimento da silicose e da asbestose são similares, muito embora a primeira dê origem a uma fibrose intersticial focal, que se inicia com a formação de granulomas de deposição concêntrica de colágeno, e a segunda com a proliferação de colágeno no interstício, sem a presença relevante de células inflamatórias de defesa, diferença não bem compreendida até o momento. As partículas inaladas (sílica ou asbesto) em contato com a água e no interior dos macrófagos alveolares, após terem sido fagocitadas, induzem a formação de espécies reativas de oxigênio (ERO) e de nitrogênio (ERN) que estimulam (através da ativação de fatores de transcrição nuclear) a produção de citocinas pelos macrófagos, responsáveis por atrair para a região alveolar células inflamatórias (linfócitos, mastócitos, neutrófilos), que por sua vez liberam mais citocinas e ERO e ERN. Este processo acaba por induzir uma alveolite com lesão de pneumócitos tipo I, proliferação de pneumócitos tipo II e de fibroblastos, passagem de partículas para o interstício e estímulo à proliferação intersticial de fibroblastos dando início a fibrogênese. Se a inalação de partículas tiver sido grande, ou se perpetuar no tempo, o processo inflamatório com dano celular, proliferação, apoptose e fibrogenese persiste instalando-se a fibrose difusa e progressiva do parênquima pulmonar.

· Pneumonite por hipersensibilidade: é caracterizada por episódios agudos de acumulo de exsudato mononuclear e líquidos nos espaços aéreos e no interstício, poucas horas após o contato com antígeno. Neste processo desempenham papel importante os macrófagos que, em contato com antígenos inalados, liberam citocinas, que atraem células inflamatórias dando início à inflamação, que clinicamente pode se manifestar com febre, tosse, dispnéia, cefaléia, mialgia, sintomas estes de curta duração (1-3 dias) e que resolvem espontâneamente. A exposição repetida ao antígeno, levando a quadros recorrentes de pneumonia exsudativa, pode evoluir para a forma crônica da doença com presença de granuloma não necrotizante, bronquiolite obliterante e fibrose intersticial difusa. Pelos mecanismos implicados em sua fase de atividade geralmente responde ao tratamento com corticosteróides.

 
  · Poeira mista: poeiras mistas são aerossóis minerais com baixo conteúdo de sílica, como por exemplo a mica, sericita, caulim e outros. Podem produzir quadros de fibrose nodular, diferentes da silicose clássica. Em alguns estudos recentes esses nódulos mostraram-se estrelados ao exame histopatológico (conhecido como lesão em cabeça de medusa), com progressão para fibrose difusa a partir dos mesmos, dando um aspecto radiológico reticulo-nodular. Ocasionalmente, estas pneumoconioses cursam com FMP.

É importante ressaltar que o tipo de alteração parenquimatosa pode não ser homogêneo em toda extensão do pulmão. Não é incomum o predomínio de nódulos pneumoconióticos (por ex, nódulos silicóticos ou nódulos por poeira mista) em lobos superiores e o predomínio de fibrose intersticial nas bases de um mesmo pulmão, em casos de exposição a poeiras com conteúdo restrito de sílica. O diagnóstico histológico irá depender das alterações predominantes encontradas, que, em resumo, será um reflexo da área de pulmão amostrada.

Em mineiros de carvão também pode ocorrer a pneumoconiose reumatóide ou síndrome de Caplan. Os pacientes acometidos apresentam presença de fator reumatóide circulante e nódulos pulmonares com zona central eosinofílica, granular e necrótica, com fragmentos de colágeno, elastina, calcificação e por vezes cavitação. A exposição à sílica associa-se também a um aumento na incidência de outras doenças auto-imunes, como a esclerodermia e a doença glomerular renal.

As pneumoconioses são estudadas dentro do capítulo das doenças intersticiais pulmonares. A característica comum deste grupo de doenças é a restrição funcional, por fibrose intersticial e conseqüente diminuição da expansibilidade do parênquima, associada a barreiras às trocas gasosas. De maneira geral, observa-se restrição funcional apenas nos casos avançados de pneumoconiose. A diminuição nas trocas gasosas ocorre mais precocemente nas pneumoconioses que causam fibrose difusa, uma vez que a fibrose nodular (Ex, silicose) preserva áreas de parênquima normal entre os nódulos, suficiente para a manutenção de uma função normal de trocas gasosas, até as fases mais avançadas da doença, quando boa parte do parênquima é substituída por áreas fibróticas.

A deposição de poeiras minerais em vias aéreas grandes e pequenas, pode gerar quadros de bronquite crônica, por agressão direta ao epitélio brônquico, limitação ao fluxo aéreo e/ou enfisema, por desbalanço nas relações protease/antiprotease. Estes efeitos são independentes da presença de pneumoconiose e funcionalmente semelhantes à doença obstrutiva causada pelo tabaco e pela poluição do ar. A inflamação persistente ao redor das vias aéreas pode levar à formação de áreas localizadas de enfisema centrilobular por excesso de liberação de enzimas proteolíticas, justificando as alterações obstrutivas e o desenvolvimento de quadros de Limitação Crônica ao Fluxo Aéreo (LCFA), em expostos suscetíveis.

Não se pode, no entanto descartar possível efeito sinérgico do tabagismo e inalação de poeiras inorgânicas, no desencadeamento de processos teciduais mais agressivos. Na prática, o defeito funcional mais observado em trabalhadores expostos à poeiras minerais é a obstrução de vias aéreas.
 
  2.2. Tipo de Protocolo/Diretriz

Definições, métodos diagnósticos, diagnóstico diferencial, diagnóstico, tratamento, prevenção e conduta das pneumoconioses

2.3. Especialidade clínica

Medicina do Trabalho, Pneumologia, Médico de Família, Clínica Médica.

2.4. Público Alvo

Médicos do trabalho, pneumologistas, médicos de família, clínicos gerais.

2.5. Objetivos

2.5.1. Definir critérios diagnósticos para pneumoconioses fibrogênicas e não fibrogênicas.

2.5.2. Definir procedimentos mínimos de história ocupacional, exames radiológicos e de função pulmonar visando o diagnóstico, monitoramento de expostos, e seguimento de doentes.

2.5.3. Definir critérios de tratamento.

2.6. População Alvo

Trabalhadores expostos a poeiras contendo metais na forma elementar ou na forma de óxidos ou outros sais, ou minerais compostos, com teores de sílica livre variáveis e poeiras orgânicas com potencial de desenvolver reações fibrogênicas. Inclui soldadores em geral, mineradores de minerais e metais, trabalhadores na indústria de transformação e consumo de produtos minerais e metálicos, assim como trabalhadores em agricultura.

 
  3. METODOLOGIA

Este protocolo foi redigido a partir de um modelo sugerido pelo COSAT/MS. O método utilizado para sua elaboração teve como marco referencial a experiência dos médicos convidados a participar, através da discussão da forma e conteúdo do documento e apresentação de textos. Estes profissionais têm longa experiência na atenção clínica de trabalhadores com suspeita, ou portadores de pneumoconioses, em diferentes níveis de resolução e, também, experiência acadêmica, através de publicações científicas, teses, textos e participações públicas, sendo nacionalmente reconhecidos pelos seus pares.
Durante o trabalho foram utilizadas as seguintes fontes:
· Textos publicados pelos autores do protocolo

· Textos atuais de outros autores publicados em livros, manuais e/ou em artigos científicos

· Manuais e publicações de organizações internacionais como a OIT e OMS

· Legislação brasileira vigente

Para a formulação das recomendações levaram-se em consideração as recentes evidências referentes ao conhecimento das diferentes pneumoconioses e métodos de investigação aplicáveis. Entretanto, cabe ressaltar, estas recomendações são sujeitas a mudanças em função da evolução do conhecimento das próprias doenças e de métodos de investigação
O fluxo da elaboração do protocolo esta esquematizada a seguir:

 
  4. RECOMENDAÇÕES

Nesta seção, descrevem-se definições das principais pneumoconioses. Não é uma lista exaustiva, porém refere-se a doenças descritas na literatura de maneira habitual.

4. 1. Definições, Ocupações de Risco e Métodos Diagnósticos

4.1.1.. Pneumoconioses não fibrogênicas:

Definição: Doença pulmonar causada pela exposição a poeiras com baixo potencial fibrogênico, também conhecida como pneumoconiose por poeira inerte.
Exemplos: siderose, baritose, estanose, pneumoconiose por carvão vegetal, rocha fosfática
Ocupações de risco: Soldadores de arco elétrico, trabalhadores expostos a carvão vegetal (produção, armazenamento e uso industrial), trabalhadores de rocha fosfática, mineração e ensacamento de bário e estanho
Métodos diagnósticos:

História ocupacional de exposição a poeiras não fibrogênicas.
História clínica com sintomas ausentes ou com presença de sintomas que, em geral, são precedidos pelas alterações radiológicas.
Radiografia simples de tórax interpretada de acordo com os critérios da OIT 2000
Principais características: caracteriza-se pelo acúmulo de macrófagos alveolares carregados de particulados, organizados em máculas, associadas a fibras de reticulina e pouca fibras colágenas e expressa por pequenas opacidades nodulares, associadas ou não a reticulares, difusas e bilaterais. Normalmente ocorrem após exposições ocupacionais de longa duração. Os sintomas respiratórios costumam ser escassos, sendo que a dispnéia aos esforços é o principal deles. Geralmente o diagnóstico é incidental ou por um achado de exame periódico.
Diagnóstico Diferencial: tuberculose miliar, sarcoidose, paracoccidiodomicose, histoplasmose, outras micoses, bronquiolites difusas
 
  4.1.2. Pneumoconioses fibrogênicas

4.1.2.1. Silicose

4.1.2.1.1. Silicose Crônica

Definição: Pneumoconiose causada pela inalação de sílica livre cristalina que se manifesta após longo período de exposição, habitualmente superior a 10 anos, caracterizada por fibrose progressiva do parênquima pulmonar
Ocupações de risco:
- indústria extrativa mineral: mineração subterrânea e de superfície;
- beneficiamento de minerais: corte de pedras; britagem; moagem; lapidação;
- indústria de transformação: cerâmicas; fundições que utilizam areia no processo; vidro;
- abrasivos; marmorarias; corte e polimento de granito; cosméticos;
- indústria da construção: perfuração de túneis, polimento de fachadas, assentamento de pisos, corte de pedras
- atividades mistas: protéticos; cavadores de poços; artistas plásticos; operações de jateamento com areia.

Métodos diagnósticos:

História ocupacional de exposição a poeiras contendo sílica livre cristalina.
História clínica com sintomas ausentes ou com presença de sintomas que, em geral, são precedidos pelas alterações radiológicas.
Radiografia simples de tórax interpretada de acordo com os critérios da OIT 2000
Principais características: caracteriza-se por uma reação colágena focal organizada em nódulos de deposição concêntrica de fibras colágenas associadas à presença de corpos birrefringentes à luz polarizada. Não costuma causar sintomas nas fases iniciais, e até mesmo moderadas. A dispnéia aos esforços é o principal sintoma e o exame físico, na maioria das vezes, não mostra alterações significativas no aparelho respiratório. Expressa-se radiológicamente através de opacidades nodulares que se iniciam- nas zonas superiores
Diagnóstico diferencial: tuberculose miliar, sarcoidose, paracoccidiodomicose, histoplasmose, outras micoses, bronquiolites difusas
4.1.2.1.2. Silicose Acelerada ou Sub-Aguda

Definição: Forma de silicose que decorre da exposição ocupacional à poeiras respiráveis com elevada concentração de sílica cristalina, manifestando-se entre 5 e 10 anos do início da exposição..
Ocupações de risco: cavadores de poços, cortadores de pedras e todas outras ocupações de risco para exposição à sílica em que possa haver uma intensa exposição.
Métodos diagnósticos:

História ocupacional de exposição intensa à sílica.
História clínica com sintomas respiratórios mais precoces e limitantes,
Radiografia simples de tórax interpretada de acordo com os critérios da OIT
Principais características: caracteriza-se por apresentar nódulos silicóticos e, freqüentemente, áreas com lesões focais de silicose aguda. Sintomas respiratórios presentes, particularmente a dispnéia aos esforços e tosse. As alterações radiológicas são progressão rápida e associa-se a um risco aumentado de co-morbidades, notadamente a tuberculose e doenças auto-imunes.
Diagnóstico diferencial. tuberculose miliar, sarcoidose, paracoccidiodomicose, histoplasmose, outras micoses, bronquiolites difusas
 
  4.1.2.1.3. Silicose Aguda

Definição: forma de silicose que ocorre devido à exposição a grandes quantidades de poeiras de sílica recém fraturadas, caracterizada por um dano alveolar difuso e exsudação de material eosinofílico lipoproteináceo no espaço aéreo e inflamação intersticial. Habitualmente se manifesta após meses ou poucos anos de exposição.
Ocupações de risco: operações de jateamento com areia, moagem de pedra
Métodos diagnósticos:

História ocupacional de exposição intensa a poeira de sílica por curto espaço de tempo.
História clínica com dispnéia rapidamente progressiva.
Radiografia simples de tórax interpretada de acordo com os critérios da OIT
Principais características: Doença pulmonar difusa, de rápida instalação, com sintomas respiratórios e constitucionais presentes, caracterizada anatomopatológicamente por uma deposição de material proteináceo intralveolar, sem fibrose intersticial. É uma forma rara da doença, ocorrendo em situações de exposições maciças à sílica livre, por períodos que variam de poucas semanas até quatro ou cinco anos, evoluindo rapidamente para o êxito letal (geralmente em até 1 ano do diagnóstico).
Diagnóstico diferencial: Proteinose alveolar pulmonar, síndrome do desconforto respiratório do adulto, edema pulmonar
 
  4.1.2.2. Pneumoconiose dos Trabalhadores de Carvão

Definição*: Pneumoconiose causada pela inalação de poeiras de carvão mineral, seu acúmulo nos pulmões e reação tecidual
Ocupações de risco: mineiros de frente de lavra, detonadores, transporte e armazenamento de carvão mineral em locais confinados
Métodos diagnósticos:

História ocupacional de exposição a poeiras geradas em operações de mineração, transporte e armazenamento de carvão mineral
História clínica com sintomatologia respiratória variável, tendendo a assintomático nos quadros leves e moderados
Radiografia simples de tórax interpretada de acordo com os critérios da OIT 2000.
Principais características: caracteriza-se por formação de máculas pigmentadas peribronquiolares e perivasculares com depósitos de reticulina, as vezes associada à reação colágena focal organizada sob a forma de nódulos estrelados, associada à presença de corpos birrefringentes à luz polarizada. Não costuma causar sintomas nas fases iniciais e intermediárias da doença. Ocasionalmente, os trabalhadores acometidos desenvolvem Fibrose Maciça Progressiva
Diagnóstico diferencial: tuberculose miliar, sarcoidose, paracoccidiodomicose, histoplasmose, outras micoses, bronquiolites difusas
 
  4.1.2.3 Pneumoconiose por Poeira Mista

Definição: Pneumoconiose causada pela exposição a poeiras minerais com baixo conteúdo de sílica cristalina, como ocorre na exposição a poeiras de mica, caulim, sericita, mármore, em processos com uso de abrasivos em fundições e em alguns processos da indústria cerâmica
Ocupações de risco: trabalhadores em mineração e transformação de silicatos, como mineração, moagem e utilização de mica, caulim, sericita, feldspato, ceramistas, rebarbadores
Métodos diagnósticos:

História ocupacional de exposição intensa a poeiras com alto conteúdo de silicatos.
História clínica com sintomatologia respiratória variável, tendendo a assintomático nos quadros leves e moderados.
Radiografia simples de tórax interpretada de acordo com os critérios da OIT 2000.
Principais características: caracteriza-se por reação colágena focal organizada em nódulos estrelados e fibrose intersticial difusa associadas à presença de corpos birrefringentes à luz polarizada. Normalmente ocorrem após exposições ocupacionais de longa duração
Diagnóstico diferencial: tuberculose miliar, sarcoidose, paracoccidiodomicose, histoplasmose, outras micoses, bronquiolites difusas
4.1.2.4. Doenças Relacionadas ao Asbesto

4.1.2.4.1. Asbestose
Definição: Pneumoconiose conseqüente à exposição inalatória à poeiras contendo fibras de asbesto.
Ocupações de risco: trabalhadores em mineração e transformação de asbesto (fabricação de produtos de cimento-amianto, materiais de fricção, tecidos incombustíveis com amianto, juntas e gaxetas, papéis e papelões especiais) e consumo de produtos contendo asbesto.
Métodos diagnósticos:

História ocupacional de exposição a poeiras com fibras de asbesto.
História clínica com sintomatologia respiratória variável.
Radiografia simples de tórax interpretada de acordo com os critérios da OIT 2000.
Tomografia computadorizada de alta resolução
Principais características: Caracteriza-se pela fibrose intersticial difusa, em pulmão inflado, longe de áreas de tumor ou de outra lesão associada à presença de 2 ou mais corpos de asbesto, por área seccional de 1 cm2. Quando não encontrados, deve ser realizada a contagem de fibras de asbesto, que deve estar na faixa esperada para asbestose de acordo com a referência do laboratório de análise encaminhado. Dispneia aos esforços e tosse seca que pode evoluir para dispneia ao repouso, hipoxemia e cor pulmonale. As alterações radiológicas caracterizam-se pela presença de opacidades irregulares predominando nos campos inferiores, e, com freqüência, placas pleurais associadas.
Diagnóstico diferencial: Enfisema pulmonar, Pneumonia intersticial usual, colagenoses, linfangite carcinomatosa
 
  4.1.2.4.2. Doença Pleural pelo Asbesto
Definição: Fibrose da pleura parietal e/ou visceral, conseqüente á exposição a poeiras com fibras de asbesto. As alterações pleurais relacionadas ao asbesto podem se apresentar como espessamentos pleurais circunscritos (placas pleurais) ou difusos, com ou sem calcificações, derrame pleural, atelectasia redonda e por estrias fibrosas pleuro-parenquimatosas.
Ocupações de risco: trabalhadores em mineração e transformação de asbesto (fabricação de produtos de cimento-amianto, materiais de fricção, tecidos incombustíveis com asbesto, juntas e gaxetas, papéis e papelões especiais) e consumo de produtos contendo asbesto
Métodos diagnósticos:

História ocupacional de exposição a poeiras com fibras de asbesto.
História clínica com sintomatologia respiratória pobre. As placas pleurais costumam ser assintomáticas. O espessamento pleural difuso, quando moderado ou extenso cursa com sintomas de restrição funcional ¿ dispnéia aos esforços. O derrame pleural pode ser assintomático ou apresentar sintomas de dor torácica, febre, dispnéia aos esforços.
Radiografia simples de tórax interpretada de acordo com os critérios da OIT 2000.
Tomografia computadorizada de alta resolução
Principais características: Os espessamentos pleurais circunscritos ou placas pleurais são áreas focais de fibrose irregular, praticamente desprovidas de vasos e células, assim como de sinais de reação inflamatória, que surgem primariamente na pleura parietal, sendo mais freqüentemente visualizadas nas regiões postero-laterais da parede torácica e também nas regiões diafragmatica e mediastinal. É a doença mais freqüente decorrente da inalação da fibra de asbesto. O espessamento pleural difuso é uma doença que acomete a pleura visceral, não apresenta um formato especifico, varia na largura entre 1 mm e 1 cm ou mais, é geralmente bilateral e com freqüência se associa a estrias fibróticas que adentram ao parênquima. É menos específico da exposição ao asbesto e pode aparecer como seqüela de uma reação inflamatória causada por outras doenças. O espessamento pleural pode se estender a áreas dos septos interlobares e interlobulares, geralmente conseqüente a derrame pleural, provocando uma torção de área do parênquima pulmonar, que fica enrolado e atelectasiado, dando origem a uma imagem arredondada, denominada de atelectasia redonda. O derrame pleural pelo asbesto pode ocorrer a qualquer tempo da exposição e apresenta características de exsudato. Freqüentemente é hemorrágico, com presença de leucócitos, células mesoteliais e eosinófilos. Geralmente é assintomático, mas pode cursar com dor pleurítica e febre. Pode durar vários meses, ser uni ou bilateral e recorrer

Diagnóstico diferencial: placas pleurais isoladas, notadamente as placas diafragmáticas são altamente sugestivas de exposição ao asbesto. Placas de parede tem como principais diagnósticos diferenciais a gordura sub-pleural, as sombras musculares e fraturas de costela. O espessamento pleural difuso pode ter outras causas, tais como: ,seqüela de tuberculose pleural, cirurgia, trauma torácico ou reação a drogas. No diagnóstico diferencial do derrame pleural é importante lembrar a tuberculose pleural e derrames neoplásicos.
 
  4.1.2.5. Pneumoconiose por Abrasivos

Definição: No presente protocolo define-se como a pneumoconiose causada pela exposição inalatória a poeiras de abrasivos: alumina ou corindo (Al2O3) e o carbeto de silício ou carborundum (SiC).
Ocupações de risco: trabalhadores na produção de abrasivos, em operações de acabamento em fundições, metalúrgicas em geral, afiação de ferramentas e moagem de sucatas de rebolos.
Métodos diagnósticos:
História ocupacional de exposição intensa a poeiras contendo alumina ou carborundum, assim como poeiras derivadas do material que esta sendo trabalhado.
História clínica com sintomatologia respiratória variável, tendendo a assintomático nos quadros leves e moderados.
Radiografia simples de tórax interpretada de acordo com os critérios da OIT 2000.
Principais características: apresenta características similares às da pneumoconiose por poeira mista.
Diagnóstico diferencial: tuberculose miliar, sarcoidose, paracoccidiodomicose, histoplasmose, outras micoses, bronquiolites difusas
*Lembrar que operações de acabamento em peças fundidas podem levar a inalação de poeiras com alto conteúdo de sílica, presente nos moldes de peças metálicas, associada à exposição a poeiras de abrasivos 4.1.2.6. Pneumoconiose por Metais Duros

Definição: Pneumoconiose causada pela exposição a poeiras metálicas provenientes de ligas compostas por tungstênio e outros metais duros como titânio, tântalo, nióbio, vanádio, associados ao cobalto na propriedade de ligante.
Ocupações de risco: trabalhadores na produção de ferramentas e peças de metais duros, em afiação de ferramentas feitas de ligas de Widia e outras, rebolos especiais e próteses dentárias
Métodos diagnósticos:
História ocupacional de exposição a poeiras contendo ligas de metais duros.
História clínica com dispnéia progressiva iniciada após certo tempo de exposição (variável de meses a anos).
Radiografia simples de tórax interpretada de acordo com os critérios da OIT 2000.
Tomografia computadorizada de alta resolução de tórax
Lavado broncoalveoloar para pesquisa de celularidade diferencial
Discussão de necessidade de biópsia
Principais características: caracteriza-se por uma pneumonia intersticial descamativa com células gigantes. Cursa com sintomas de fadiga, dispnéia precoce, tosse seca, dor, constrição torácica e outros sintomas constitucionais. Com a progressão da doença podem aparecer febre e perda de peso. Em geral, os sintomas surgem após um período de ¿sensibilização¿ variável de meses a anos
Diagnóstico diferencial: Enfisema pulmonar, Pneumonia intersticial usual, asbestose
 
  4.1.2.7. Pneumopatia pelo Berílio

Definição: Doença pulmonar causada pela inalação de fumos, sais ou poeiras de berílio.
Ocupações de risco: trabalhadores em indústria aeroespacial, indústria de energia nuclear, fabricação e uso de rebolos especiais e ligas especiais em próteses dentárias
Métodos diagnósticos:
História ocupacional de exposição a poeiras contendo berílio
História clínica com dispnéia progressiva iniciada após certo tempo de exposição (variável de meses a anos).
Radiografia simples de tórax interpretada de acordo com os critérios da OIT 2000.
Tomografia computadorizada de alta resolução de tórax
Lavado broncoalveoloar para pesquisa de celularidade diferencial
Discussão de necessidade de biópsia
Principais características: caracteriza-se por se manifestar de duas formas: quadro de irritação aguda da árvore traqueobrônquica, podendo levar à pneumonite química, com conseqüente hipóxia e fibrose secundária e, quadro crônico caracterizado por acometimento granulomatoso pulmonar e sistêmico, secundário a exposições crônicas a doses baixas, chamada de Doença Pulmonar pelo Berílio ou DPB. O tempo de latência é, em média, de 10 a 15 anos, podendo ocorrer vários anos após o cessar da exposição. A DPB está associada a alveolite caracterizada por acúmulo de linfócitos e macrófagos dentro de alvéolos e intersticio adjacente, com formação de granulomas não caseosos, sarcóide símile, sugerindo mecanismo etiopatogênico imunológico envolvendo reação por hipersensibilidade do tipo tardio. Os principais sintomas são a dor torácica, tosse, fadiga, perda de peso e artralgias, podendo cursar com adenopatias, lesões de pele, hepatoesplenomegalia e baqueteamento digital
Diagnóstico diferencial: Sarcoidose, tuberculose, paracoccidiodomicose, histoplasmose
4.1.2.8. Pneumonites por Hipersensibilidade

Definição: A pneumonite por hipersensibilidade (PH) não é uma pneumoconiose propriamente dita. Também conhecida como alveolite alérgica extrínseca, é um grupo de doenças pulmonares, resultantes da sensibilização por exposições recorrentes a inalações de partículas antigênicas derivadas de material orgânico e de algumas substâncias químicas (Ex: anidridos ftálicos e diisocianato de tolueno-TDI), tanto em ambiente ocupacional quanto em outros
Ocupações de risco: trabalhadores em criação de animais, processos de transporte, carregamento, descarregamento e armazenagem agrícola, manipulação de substâncias químicas e outros.
Métodos diagnósticos:
História ocupacional de exposição a poeiras orgânicas com potencial alergênico
História clínica com dispnéia progressiva iniciada após certo tempo de exposição (variável de meses a anos).
Radiografia simples de tórax interpretada de acordo com os critérios da OIT 2000.
Tomografia computadorizada de alta resolução de tórax.
Lavado broncoalveoloar para pesquisa de celularidade diferencial
Dosagem de precipitinas séricas
Discussão de necessidade de biópsia
Principais características: caracteriza-se por surtos de infiltração pulmonar, formação de granulomas pulmonares nas fases aguda e sub-aguda, com fibrose difusa posterior. Os surtos agudos normalmente são acompanhados de febre, tosse e dispnéia. Na fase crônica os principais sintomas sãodispnéia aos esforços e tosse seca. O quadro radiológico é dependente da fase da doença, porém na fase crônica, há uma predileção da fibrose pelos campos superiores..
Diagnóstico diferencial: Sarcoidose, tuberculose, paracoccidiodomicose, granuloma eosinófilo
 
  4.2. Métodos de Exploração Diagnóstica das Pneumoconioses

O diagnóstico de uma doença respiratória de causa ocupacional é sempre feito através da integração entre sintomas e sinais clínicos, história ocupacional e exames complementares funcionais e/ou de imagem e/ou anatomopatológicos e, ocasionalmente, laboratoriais. De maneira geral, o diagnóstico das pneumoconioses é feito através da história (ocupacional e clínica) associada a exames de imagem. Raramente é necessário um exame invasivo.

4.2.1.. História ocupacional:

A história ocupacional é de fundamental importância para o levantamento de hipóteses diagnósticas, exploração clínica e estabelecimento do nexo causal. Entende-se por nexo causal a relação de causa e efeito. História ocupacional é o detalhamento das atividades profissionais do paciente, produtos presentes na sua função e também no ambiente que o cerca, processo produtivo, ritmo de trabalho, carga horária, riscos percebidos, periodicidade de manuseio de substâncias suspeitas. As relações temporais entre a exposição suspeita e o quadro clínico é de fundamental importância para o estabelecimento do nexo causal, como nas pneumoconioses, que são doenças de largo período de indução (latência). Atividades fora do ambiente de trabalho, como ¿hobbies¿, também devem ser relacionadas. Não há um ¿aprendizado formal¿ em história ocupacional ¿ é necessário ter presente que a simples indagação de ¿profissão¿ é insuficiente e pouco informativa em relação a exposições de risco respiratório. Portanto, a curiosidade do profissional que investiga um caso suspeito, o estudo e as vivências práticas são ingredientes básicos para obterem-se dados de boa qualidade. Ocasionalmente, é necessário que o local de trabalho seja visitado para um correto entendimento da exposição.

4.2.2. Questionário de sintomas respiratórios:

Os questionários de sintomas respiratórios são normalmente utilizados em avaliação de grupos, porém podem ser utilizados em avaliações individuais, como instrumento complementar de anamnese. A principal vantagem do questionário é a padronização de informações e a possibilidade de gradação de sintomas. Para ser um instrumento útil ele deve obedecer a princípios de validade e confiabilidade (repetibilidade). Na prática, dois questionários são utilizados: o questionário de bronquite crônica do Medical Research Council e o questionário de sintomas respiratórios da American Thoracic Society. Este último pode ser completado pelo próprio entrevistado. Ambos investigam a tosse, catarro, dispnéia, sibilância e tabagismo.
 
  4.2.3. Métodos de Imagem:

O método de referência para a análise de radiografias convencionais de tórax é a Classificação Radiológica da OIT, cuja última versão é a de 2000. Ela permite que as radiografias sejam interpretadas e codificadas de uma forma padronizada, através da utilização de radiografias-padrão comparativas e folhas de registro apropriadas. As alterações radiológicas são sumarizadas com informações sobre a identificação do paciente e da radiografia, qualidade da chapa, alterações de parênquima pulmonar, alterações de pleura e símbolos, que denotam alterações associadas ou não às pneumoconioses. Um roteiro sobre a Classificação Radiológica da OIT encontra-se no ANEXO 2. Uma sugestão de Folha de Leitura Radiológica encontra-se no ANEXO 3. .A periodicidade das radiografias é ditada pela legislação trabalhista. É necessário que o profissional que interpreta os exames tenha um treinamento específico e adequado para fazê-lo, uma vez que um diagnóstico de doença pulmonar ocupacional acompanha-se de procedimentos e conseqüências legais que afetam a vida do portador. As alterações radiológicas mais frequentes das pneumoconioses são:

Exposições à sílica e poeiras que cursam com opacidades nodulares: As imagens são a expressão do acúmulo de macrófagos carregados de poeira (máculas) nas pneumoconioses causadas por poeiras não fibrogênicas ou, de nódulos fibróticos, como na silicose, São opacidades micronodulares, tipos p,q,r, geralmente iniciando-se em terço superior de ambos os pulmões. Nos casos avançados, podem surgir imagens de gânglios mediastinais calcificados, conhecido do inglês como eggshell (símbolo es), distorção de estruturas intratorácicas (símbolo di), conglomeração de nódulos (símbolo ax). Nas pneumoconiose fibrogênicas, as alterações radiológicas podem progredir independente de exposição continuada. A progressão de lesões pode resultar em grandes opacidades, classificáveis como A, B ou C, de acordo com os critérios da OIT.

Exposições ao asbesto: As placas e os espessamentos pleurais difusos são melhor visualizados nas metades inferiores das paredes laterais do tórax, em radiografias póstero-anteriores. O aspecto radiológico depende da localização e densidade das placas, podendo ser visualizadas tangencialmente como uma ou mais opacidades que fazem uma nítida interface da parede com o parênquima pulmonar ou como opacidades que se sobrepõe ao parênquima, sem a aparência de uma estrutura anatômica intraparenquimatosa. As projeções oblíquas podem auxiliar na sua visualização. As placas necessitam ser diferenciadas de gordura extrapleural (notadamente em pacientes obesos). Em caso de espessamentos unilaterais, deve-se fazer o diagnóstico diferencial com reações de fraturas de costelas e sombras musculares. Quando vistos de frente [¿face on¿] na radiografia de tórax, elas podem simular nódulos pulmonares (quando única) ou fibrose pulmonar (quando múltiplos e pequenas), podendo dificultar uma adequada leitura de eventuais alterações do parênquima pulmonar. As calcificações nos espessamentos permitem uma facilitação na identificação dos mesmos. A radiologia da asbestose é caracterizada pela presença de pequenas opacidades irregulares, tipos s,t,u, geralmente bilaterais e comumente envolvendo os lobos inferiores. Ocasionalmente são também notadas bandas parenquimatosas (símbolo pb) e de linhas septais (símbolo kl). Com a progressão da fibrose, pode haver sinais de redução volumétrica e faveolamento. Outros símbolos radiológicos freqüentes são o espessamento da cisura horizontal (pi) a indefinição do contorno cardíaco (ih) e diafragmático (id). Uma vez que estas alterações descritas são inespecíficas, a presença de placas pleurais associadas são forte indicativo de exposição ao asbesto.
 
  Atualmente, a tomografia computadorizada de alta resolução (TCAR) tem sido utilizada com maior constância na investigação de casos suspeitos. A TCAR é superior à radiologia convencional na detecção de lesões pleuro-pulmonares causadas pela exposição ao asbesto, porém, até o momento, nas pneumoconioses que cursam com opacidades nodulares, como a silicose, por exemplo, ainda não há evidências consistentes na literatura, suficientes para se considerar como método de escolha no diagnóstico de fases iniciais da doença. A técnica preconizada para a TCAR esta descrita no ANEXO 4. Os exames devem ser feitos em decúbito ventral, para eliminar o efeito gravitacional nas regiões basais, local de início das alterações fibróticas causadas pelo asbesto. O custo das TCARs ainda é proibitivo para a sua indicação como exame de controle médico periódico.
As alterações tomográficas presentes nas pneumoconioses estão resumidas a seguir:
Em pacientes expostos á sílica, carvão e outras poeiras que cursam com opacidades nodulares: presença de nódulos centrolobulares e também ao longo do interstício axial incluindo cisuras. Em casos de silicose, o início das lesões normalmente acomete as porções posteriores dos lobos superiores. Com a evolução do processo, pode-se notar conglomeração de lesões, normalmente nos lobos superiores
Em pacientes expostos as asbesto: As placas pleurais são visualizadas na TCAR nas regiões parietais, diafragmáticas e mediastinais, como uma estrutura de densidade radiológica similar a do músculo, definida como espessamento, com ou sem calcificações. Quando o espessamento pleural atinge o diafragma, devido ao plano de corte do exame tomográfico, sua visualização na TCAR pode ser prejudicada quando não se encontra calcificado. A TCAR permite fazer a diferenciação entre espessamento, gordura extrapleural e lesões intrapulmonares. As alterações tomográficas associadas à asbestose são:
1. Espessamento intersticial intralobular ;
2. Espessamento septal interlobular;
3. Linhas sub-pleurais de 1 a 10 cm, paralelas à pleura, que se encontram habitualmente com as linhas septais;
4. Bandas parenquimatosas de 2 a 5 cm, que tocam a superfície pleural;
5. Vidro fosco: alterações que persistem quando ha mudança de posição do paciente, correspondendo histologicamente a espessamento das paredes alveolares e comprometimento dos septos interlobulares. Possivelmente refletem alveolite;
6. Desarranjo lobular subpleural
7. Bronquiolectasias ou bronquiectasias de tração;
8. Faveolamento, espaços císticos pequenos, menor do que 1 cm de diâmetro, com discreto espessamento de parede;
 
  4.2.4. Biópsia pulmonar:
Ocasionalmente, exauridos os métodos diagnósticos não invasivos, a biópsia pulmonar poderá ser indicada, nas seguintes situações:
1. Alteração radiológica compatível com exposição, mas:
¿ com história ocupacional incaracterística ou ausente;
¿ com história de exposição a poeiras ou outros agentes desconhecidos;
¿ tempo de exposição insuficiente para causar as alterações observadas;
¿ aspecto radiológico discordante do tipo de exposição referida.
2. Em casos de disputas judiciais, após discordância entre, pelo menos, dois leitores devidamente credenciados para interpretação radiológica da Classificação Internacional de Radiografias de Pneumoconioses da OIT. Nestes casos recomenda-se a realização de TCAR, também interpretada por profissional experiente no método, antes da definição da biópsia pulmonar.
A biópsia pulmonar deve ser realizada em serviço capacitado e interpretada por patologista com conhecimento específico.
4.2.5. Provas funcionais:

As provas de função pulmonar são indispensáveis na investigação das doenças ocupacionais respiratórias que afetam vias aéreas, assim como no estabelecimento de incapacidade em pacientes com pneumoconiose. Em contraste com a Asma Ocupacional, as provas funcionais não têm aplicação no diagnóstico das pneumoconioses.
A espirometria é a forma de avaliação funcional mais corriqueira. É um exame rápido, de fácil execução e baixo custo. No âmbito ocupacional as principais indicações são:
1. Avaliação de trabalhadores sintomáticos respiratórios
2. Avaliação de disfunção e de incapacidade respiratória
3. Seguimento longitudinal de trabalhadores expostos a riscos respiratórios
Sua utilidade em avaliações individuais (clínicas) de trabalhadores que procuram atenção médica por queixas respiratórias é semelhante à prática clínica rotineira. A padronização da espirometria, nos itens referentes a equipamentos, técnica e técnicos, controle de qualidade e interpretação, deve obedecer aos critérios dos Consensos Brasileiros sobre Espirometria.
No âmbito ocupacional o "efeito do trabalhador sadio" é claramente presente em certos setores econômicos. Trata-se de um fenômeno de seleção, que concentra trabalhadores com aptidões físicas necessárias para o desempenho de certas funções, como por exemplo, mineração de subsolo. Em geral, trabalhadores com função pulmonar alterada ou com queixas respiratórias, tendem a não permanecer em funções de alta demanda física. Portanto, é comum o encontro de espirometrias normais em grupos expostos a riscos respiratórios e, mesmo, em portadores de pneumoconioses.
Algumas situações exigem uma maior sofisticação da exploração da função pulmonar, principalmente a avaliação da disfunção e incapacidade respiratória para fins de compensação previdenciária e reparações cíveis. O estudo da difusão de monóxido de carbono (CO) e a avaliação da capacidade de exercício destacam-se pela sua capacidade de melhor avaliar as queixas de dispnéia, nem sempre expressas por alterações espirométricas. Estes métodos normalmente estão disponíveis em serviços de referência em pneumologia.
 
  4.3 Diagnóstico de Pneumoconiose
O diagnóstico de uma pneumoconiose e alterações pleurais pelo asbesto baseiam-se na tríade:
a. História ocupacional compatível
b. Tempo de latência compatível
c. Alterações de imagem compatíveis
São consideradas alterações de imagem compatíveis:
· Rx de Tórax com leitura radiológica ≥1/0 (as características radiológicas estão descritas no sub-item 4.2.3 e no ANEXO 2) e/ou presença de alterações pleurais
· Tomografia Computadorizada de Alta Resolução com alterações compatíveis com a exposição referida. Nos casos de exposição à sílica, poeiras mistas e poeiras de carvão, assim como algumas poeiras não fibrogênicas as alterações típicas consistem na presença de nódulos centrolobulares, de densidade e profusão variáveis e presença de nódulos ao longo do interstício axial do pulmão. Consideram-se alterações tomográficas definitivas de fibrose pela exposição ao asbesto: a presença de bronquiolectasias ou bronquiectasias de tração e o faveolamento. Caso estas alterações não estejam presentes, é necessário que haja pelo menos 3 tipos de alterações (1 a 6), descritas no sub-item 4.2.3, em mais de um nível de corte e bilaterais. Casos de alterações unilaterais compatíveis com fibrose, são raros, merecendo avaliação mais detalhada.
O diagnóstico de um caso de pneumoconiose e/ou doença pleural pelo asbesto pressupõe, portanto, a integração da história ocupacional, tempo de exposição e latência compatíveis e a leitura radiológica conforme os critérios da Classificação Internacional de Radiografias de Pneumoconiose/2000 da OIT. A interpretação da radiografia de tórax deverá ser feita por um profissional médico previamente submetido a uma capacitação/treinamento. Para confirmação da alteração radiológica compatível, será indispensável que, além do treinamento, o leitor tenha a sua disposição o jogo das radiografias padrão da OIT, a fim de poder fazer as leituras radiológicas comparativas e classificar as radiografias conforme os critérios estabelecidos.
Em relação à Tomografia Computadorizada de Alta Resolução de tórax, tendo em vista o custo do exame, deve ser feita em local que seja garantida a boa qualidade técnica do exame e a capacitação do profissional responsável pela interpretação das imagens obtidas.
As indicações de biópsia pulmonar estão sumarizadas no sub-item 4.2.4. Deve ser garantido que a interpretação dos resultados seja feita por serviços de anatomia patológica de referência e por patologistas experientes na leitura de lâminas com suspeita de pneumoconiose.
A hierarquização do diagnóstico leva em conta a capacidade de resolução do sistema de saúde. É possível que, em determinados locais, o diagnóstico final possa ser feito em unidades de atenção básica. Quando não houver possibilidades de obtenção de exames radiológicos de boa qualidade e leitores treinados, o paciente deve ser encaminhado para uma unidade de referência secundária ou terciária.
 
  4.4. Tratamento

Para todas as pneumoconioses existe indicação obrigatória de afastamento da exposição que a causou.
Tratamento medicamentoso está indicado somente nas pneumoconioses com patogenia relacionada á resposta de hipersensibilidade como a pneumopatia pelo cobalto, a pneumopatia pelo berílio e as pneumonites por hipersensibilidade. Nestes casos, além do afastamento obrigatório e definitivo da exposição, a corticoterapia prolongada está indicada.
Nos casos de pneumoconioses não fibrogênicas o afastamento pode produzir eventualmente uma redução da intensidade das opacidades radiográficas.
As co-morbidades associadas à pneumoconiose devem ter o tratamento embasado nos consensos atuais de manejo, como a DPOC, a tuberculose e o câncer de pulmão. Um percentual variável de pacientes com pneumoconioses fibrogênicas pode evoluir para insuficiência respiratória crônica. O monitoramento regular da oxemia levará à indicação correta de oxigenioterapia nesses pacientes. Não há indicação de uso de corticosteróides nas pneumoconioses fibrogênicas, mesmo nos casos com evolução progressiva independente do afastamento da exposição.
A tuberculose é uma complicação freqüente em trabalhadores expostos à sílica. Existe um risco aumentado de adoecimento, mesmo em expostos não silicóticos. As taxas de cura da tuberculose em silicóticos não complicados são semelhantes à tuberculose na população geral. Não há normatizações específicas de tratamento da silico-tuberculose pelo Ministério da Saúde, no Brasil. Também não há normas específicas em relação à quimioprofilaxia em reatores fortes expostos à sílica ou com silicose. Porém, é plenamente justificável que estes devam ser considerados como grupo de risco e candidatos à quimioprofilaxia.

 
  4.5. Prevenção

As atividades de prevenção e controle das pneumopatias ocupacionais enquadram-se nos princípios que fundamentam as ações executadas para doenças ocupacionais, como as ações de higiene industrial, que tentam modificar o ambiente ocupacional tornando-o mais salubre, ações educativas e ações de controle médico da população trabalhadora exposta.
A prevenção ¿primária¿, como o próprio nome indica, deve ser a preocupação essencial e primeira no esquema de prevenção de pneumopatias ocupacionais. Diversas são as medidas de higiene industrial que, auxiliadas pela engenharia de produção, podem levar ao controle de situações de risco inalatório na geração e disseminação de aerossóis. Essas medidas vão desde a simples umidificação do ambiente com lavagem constante do piso, evitando o levantamento secundário de poeira já sedimentada, e aspersão de névoas de água nos pontos de produção de poeira. Duas medidas clássicas nesse tipo de controle são a exaustão localizada, que deve ser instalada contra o fluxo inalatório do trabalhador em seu posto de trabalho, e a ventilação geral do ambiente como um todo.
Outras medidas básicas de higiene industrial são o enclausuramento total ou parcial do processo produtor de poeiras, com operação externa, tentando isolar processos poluidores, e mudanças de layout. A substituição de matérias primas/produtos são medidas de prevenção de grande importância, como o uso de outros abrasivos em operações de jateamento com areia e a utilização de fibras alternativas em produtos de cimento-amianto, materiais de fricção e outros. Produtos substitutos devem ter um perfil de toxicidade conhecida para não se incorrer na substituição de determinados riscos por outros, similares. As emanações industriais para o exterior devem ser submetidas a processos que minimizem ou eliminem suas repercussões para o meio ambiente e para as populações vizinhas.
A proteção respiratória individual deve ser utilizada em operações onde as medidas de proteção respiratória coletivas são insuficientes para o controle de exposição inalatória. O uso de respiradores deve ser adequado ao tipo de aerossol gerado e, fazer parte de um Programa de Proteção Respiratória, em que são uma parte do programa. Devem ser de boa qualidade, eficiência, apresentar boa adaptação ao rosto do trabalhador, ter manutenção periódica, limpeza e reposição de filtros quando necessário.
Lavagem de roupas contaminadas contendo poeira deve ser feita pela empresa para evitar o risco de contaminação de seus familiares
Ações educativas são de fundamental importância na prevenção primária e secundária das pneumoconioses. Não é raro o desconhecimento do risco em ambientes de trabalho com risco inalatório de exposição a poeiras. Informações sobre riscos envolvidos nos diferentes processos produtivos devem ser prioritárias, tanto para empregadores como para trabalhadores. Programas preventivos dentro de empresas terão maior chance de sucesso com a ativa participação dos segmentos envolvidos.
 
  Baseado em princípios de screening, o controle médico procura identificar a doença em seu estado latente, quando algum tipo de intervenção possa sustar, reverter ou diminuir a velocidade de instalação e progressão de condições fisiológicas anormais. A aplicação de rotinas padronizadas, como o questionário de sintomas respiratórios, exame físico, radiogramas e espirometria periódicos visam identificar estes casos. O controle médico, nesse sentido, apesar de ser denominado ¿secundário¿, serve como fonte privilegiada de informações que alimentam o controle ¿primário¿ de higiene industrial, indicando necessidades de mudanças no processo produtivo, proteção coletiva, como enclausuramento, ventilação e exaustão, e uso de equipamentos de proteção individual, em situações mais específicas de exceção.
Os tipos de exames complementares e sua periodicidade devem ser baseados na literatura especializada e no bom senso clínico. A edição atual da NR-7 da CLT trouxe modificações de importância que permitem uma maior liberdade na elaboração de programas preventivos, estimulando o instrumental epidemiológico. A periodicidade anual ou maior, para a realização de radiogramas de tórax em ambientes com risco inalatório para poeiras, contido em diversas normas nacionais e internacionais, pode não ser cientificamente embasado, quando se conhece, por exemplo, o tempo médio de latência para o aparecimento de certas pneumoconioses como a silicose e a asbestose. Mesmo no caso de poeiras fibrogênicas, a proposta de realização de radiogramas de tórax anuais somente terá sentido de detecção precoce de casos após alguns anos de exposição, exceto nos casos que demonstrem clinicamente curso atípico, especialmente na suspeita de silicose aguda ou subaguda. Porém, para fins trabalhistas, as empresas que se enquadram no risco de exposição a poeiras minerais devem cumprir as instruções contidas na NR7.
Ainda em relação à prevenção secundária devemos lembrar do risco aumentado de tuberculose em indivíduos expostos à sílica, mesmo que estejam afastados da exposição, assim como do risco aumentado de câncer de pulmão em trabalhadores expostos ao asbesto e à sílica. Dados que levam à suspeição de silico-tuberculose, são uma rápida progressão de lesões, formação de cavitações, conglomerados e grandes opacidades, além dos sintomas constitucionais como astenia, emagrecimento e febrícula persistente. Em 1996 a IARC (International Agency for Research on Cancer), classificou a sílica como grupo I, ou seja, substância descrita como carcinogênica para humanos. Há um excesso de risco em expostos à sílica, predominantemente em silicóticos crônicos. Apesar de indivíduos sem acometimento pleural ou parênquimatoso, conseqüentes à exposição ao asbesto, apresentarem maior risco de desenvolverem neoplasias, comparados com não expostos, um dos aspectos relevantes do diagnóstico das doenças não malignas induzidas pelo asbesto, é que elas guardam uma estreita correlação com a incidência de neoplasias, constituindo-se em grupo com maior risco maior de desenvolvê-las, devendo ser objeto assim de monitoramento, apesar do desfecho ainda muito desfavorável das mesmas. A presença de espessamento pleural e/ou asbestose estaria associada a um maior risco, provavelmente por refletir uma carga maior de exposição, apesar de não existir elementos sobre a existência de limites de tolerância seguros para substancias cancerígenas.
 
  4.5. Conduta em Pacientes com Pneumoconioses

Os casos diagnosticados devem ser tratados como ¿casos sentinela¿ devendo ser devidamente notificados e desencadear ações integradas de vigilância, com o objetivo de se detectar outros casos ainda não diagnosticados dentro do ambiente gerador da doença, e adoção de medidas de prevenção e proteção aos trabalhadores expostos, conforme descrito no item 4.4.
Como regra geral, trabalhadores com pneumoconiose devem ser afastados da exposição que gerou a doença, pois a exposição continuada leva a um agravamento do quadro. Entretanto, recomenda-se que o profissional responsável pela orientação tenha bom senso no sentido de avaliar se a atividade e as condições que geraram a doença persistem no momento de se estabelecer a conduta. É possível que a exposição não ocorra, por mudança de processo ou por medidas preventivas de total efetividade.
As pneumoconioses são doenças de notificação compulsória no Sistema Único de Saúde, independentemente de seu vínculo de trabalho. Em trabalhadores do mercado formal, implicam, também, em notificação através de Comunicação de Acidente de Trabalho (CAT), que é um documento do Ministério da Previdência e Assistência Social. A CAT pode ser emitida pela empresa, pelo sindicato ou por qualquer profissional de saúde envolvido no processo de investigação do caso. Com este documento, o trabalhador afetado será submetido a uma perícia médica pelo INSS para avaliação do nexo causal e incapacidade, critérios utilizados no julgamento de direito a benefício previdenciário. A incapacidade diferencia-se da disfunção, de acordo com as definições abaixo:
Disfunção: É a redução da função do sistema respiratório, sendo habitualmente avaliada por testes de função pulmonar em repouso e exercício e por questionários de avaliação de sintomas, notadamente a dispnéia. É tarefa primariamente médica
Incapacidade: É o efeito global da disfunção na vida do paciente, expressa pela impossibilidade de realizar adequadamente uma tarefa no trabalho ou na vida diária, devido à disfunção. A incapacidade não é relacionada apenas à condições médicas, mas envolve fatores mais complexos tais como: idade, sexo, antropometria, educação, condição psicológica, sócio-econômica e tipo de requerimento energético da ocupação, constituindo-se numa atribuição médica-administrativa
O diagnóstico de uma pneumoconiose necessita ser acompanhado de incapacidade para a tarefa ou, da necessidade de mudança de função, para que o trabalhador faça jus ao benefício previdenciário. Entretanto, mesmo sem disfunção, a existência da doença é suficiente para que o trabalhador ajuíze uma ação por danos físicos na justiça comum.
Os trabalhadores portadores de pneumoconioses além dos procedimentos de afastamento da exposição, notificação e administrativos previdenciários quando de direito (trabalhadores formais) devem ser acompanhados periodicamente através de exames clínicos e de imagem, além de quando possível avaliação funcional através de espirometrias bienais. Deverá também ser garantido o atendimento e a realização dos exames complementares sempre que a situação clínica do paciente assim desejar (aparecimento de sintomas, episódios de descompensação, associação com outras patologias).