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  Área: Dape - ATSM  
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  CONDUTAS PRECONIZADAS - Alterações Pré-Malígnas ou Malígnas no Exame Citopatológico
Prazo: 22/12/2005

Instruções ao participante

No período entre 22 /11 /2005 a 22/12/2005, as críticas e sugestões de acréscimo e/ou modificações podem ser feitas da seguinte maneira:

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Em caso de dúvida, entre em contato com a Área Técnica da Saúde da Mulher, através do e-mail saúde.mulher@saude.gov.br e do telefone (61) 3315-2553, ou com o Instituto Nacional de Câncer, através do e-mail diagprec@inca.gov.br e dos telefones (21) 3970-7552/3970-7413/39707412 .

 
     
 
I a - Células escamosas atípicas de significado indeterminado possivelmente não neoplásico

Cerca de 5% a 17% das mulheres com esta atipia apresentam diagnóstico de neoplasia intraepitelial II e III e 0,1% a 0,2% de carcinoma invasor no exame histopatológico, demonstrando assim baixo risco de lesões mais avançadas.
A colposcopia apresenta alta sensibilidade (96%) e baixa especificidade (48%), causando alta taxa de sobrediagnóstico e de sobretratamento. Estudos têm mostrado regressão dessas alterações (células escamosas atípicas de significado indeterminado possivelmente não neoplásico) em percentual que varia de 70% a 90% apenas com observação e tratamento das infecções pré-existentes. A colposcopia é, portanto, um método desfavorável como a primeira escolha na condução das pacientes que apresentam alterações escamosas atípicas de significado indeterminado possivelmente não neoplásico. A conduta preconizada é a repetição citológica, em 6 meses, na Unidade Básica de Saúde.
 
 
Se 02 exames citopatológicos subseqüentes semestrais, na Unidade Básica de Saúde, forem negativos a paciente deverá retornar à rotina de rastreamento citológico. Porém, se o resultado de alguma citologia de repetição for de lesão igual ou mais grave à atipia de células escamosas de significado indeterminado possivelmente não neoplásico, a paciente deverá ser referida à Unidade Secundária de Média Complexidade para colposcopia imediata. Apresentando lesão, deve-se proceder à realização de biópsia e recomendação específica a partir do laudo histopatológico. Caso a colposcopia não apresente lesão, deve-se repetir a citologia em seis meses, na Unidade Secundária de Média Complexidade. Diante de duas citologias negativas consecutivas a paciente deverá ser reencaminhada para a rotina de rastreamento citológico na Unidade Básica de Saúde. Se a citologia de repetição for sugestiva de células escamosas atípicas de significado indeterminado possivelmente não neoplásico a paciente deverá realizar nova colposcopia e assim se manter circulando no fluxograma até que novo achado citológico diferente de atipias de células escamosas de significado indeterminado possivelmente não neoplásica ou lesão colposcópica venha a aparecer. Citologia de repetição positiva sugestiva de lesão mais grave, deverá ser adotada conduta específica
Seguem as condutas recomendadas para as pacientes com laudo citopatológico de células escamosas atípicas de significado indeterminado possivelmente não neoplásicas. (Figura 1)
FIGURA 1
 
 
I b - Células escamosas atípicas de significado indeterminado quando não se pode excluir lesão intra-epitelial de alto grau

Embora o diagnóstico de células escamosas atípicas de significado indeterminado quando não se pode excluir lesão intra-epitelial de alto grau seja menos comum que o de células escamosas atípicas de significado indeterminado possivelmente não neoplásico, o risco de lesão de alto grau (NIC II e NIC III) subjacente é alto (24% a 94%). Portanto, a conduta preconizada para todas as pacientes com esse laudo, na Unidade Básica de Saúde, é encaminhar à Unidade Secundaria de Média Complexidade para colposcopia imediata.
Caso a colposcopia mostre lesão, uma biópsia deve ser realizada com recomendação específica a partir do laudo histopatológico.
Não mostrando lesão na colposcopia deve se proceder, sempre que houver possibilidade, à revisão de lâmina :
· Revisão de lâmina, possível e altera o laudo, a conduta a ser tomada será baseada no novo laudo.
· Revisão de lâmina, possível mas não altera o laudo ou impossível, nova citologia e colposcopia devem ser realizadas em seis meses.
 
 
Duas citologias consecutivas negativas permitem que a paciente seja reencaminhada à Unidade Básica de Saúde para rotina de rastreamento citológico. Citologia em seis meses sugestiva de lesão de baixo grau ou menos grave com colposcopia sem lesão, deverá seguir conduta específica.
Caso o resultado citopatológico seja igual ou sugestivo de lesão de alto grau com colposcopia sem lesão, o procedimento excisional deve ser realizado.
A biópsia se impõe sempre que haja lesão colposcópica, independente do laudo citológico de repetição.
Seguem as condutas recomendadas para as pacientes com células escamosas atípicas de significado indeterminado quando não se pode excluir lesão intra-epitelial de alto grau. (figura 2)
FIGURA 2
 
 
II - Células glandulares atípicas de significado indeterminado tanto para as possivelmente não neoplásicas, quanto para aquelas em que não se pode excluir lesão intra-epitelial de alto grau

As pacientes com atipias glandulares, apresentam em 9% a 54% dos casos NIC II e III, 0% a 8% adenocarcinoma in situ e 1% a 9% adenocarcinoma invasor no exame histopatológico. Portanto a conduta preconizada é encaminhar a paciente à Unidade Secundaria de Média Complexidade para a colposcopia imediata.
Até nova discussão, as condutas preconizadas para atipias glandulares são iguais, independente das suas sub divisões, possivelmente não neoplásica e não podendo afastar lesão intra-epitelial de alto grau.
As pacientes que apresentarem lesão visível à avaliação colposcópica devem ser submetidas à biópsia, e quando esta for positiva deverá seguir recomendação específica. No caso de resultado negativo e naquelas pacientes que não apresentem lesão visível na colposcopia, realizar-se-á coleta do canal cervical, imediata. O método recomendado para a coleta endocervical é o da escovinha (cytobrush), que apresenta maior sensibilidade e especificidade que a curetagem endocervical. Além do mais, a curetagem endocervical pode ocasionar alterações no epitélio do canal cervical que dificultarão a avaliação histopatológica da peça de conização, caso esta venha a ser realizada.
 
 
A conduta subseqüente depende da avaliação do material obtido do canal cervical: se for negativo ou apresentar apenas atipias em células escamosas as pacientes seguirão conduta específica.
Quando a avaliação do material do canal endocervical resultar em atipias de células glandulares, a conização se impõe, recomendando-se a conização a frio, até que novos trabalhos constatem a eficácia de outros procedimentos.
Recomenda-se investigação endometrial e anexial, nas pacientes acima de 40 anos mesmo sem irregularidade menstrual, assim como, nas pacientes mais jovens com sangramento transvaginal inexplicável, toda vez que apresentarem citologia com atipia glandular de significado indeterminado. As investigações endometrial e anexial devem ser feitas por amostragem endometrial ou por exame de imagem.
Seguem as condutas recomendadas para as pacientes com laudo citopatológico de células glandulares atípicas de significado indeterminado, tanto para as possivelmente não neoplásicas, quanto para aquelas em que não se pode excluir lesão intra-epitelial de alto grau (Figura 3).
FIGURA 3
 
 
III ¿ Células atípicas de origem indefinida possivelmente não neoplásico e não se podendo afastar lesão de alto grau

A categoria origem indefinida é mais uma inovação da Nomenclatura Brasileira destinada àquelas situações em que não se pode estabelecer com clareza a origem da célula atípica. Esta categoria é rara, se caracteriza como uma exceção e, sua abordagem deve ser direcionada, inicialmente, ora para a conduta das atipias de células escamosas, ora para a conduta das atipias de células glandulares, de acordo com os resultados dos exames citopatológicos e colposcópicos subseqüentes.
Como a colposcopia pode ser um direcionador de condutas tanto para as células atípicas escamosas como para as atípicas glandulares, a paciente que apresentar esta alteração citopatológica na Unidade Básica de Saúde, deve ser encaminhada à Unidade Secundária de Média Complexidade para colposcopia imediata.
 
 
Caso mostre lesão colposcópica, a biópsia é imperiosa. Se positiva, adotar recomendação específica. Se negativa ou a colposcopia não mostrar lesão, deverá ser realizada uma nova citologia em 03 meses a contar da data da última coleta.
Se o resultado da nova citologia for negativo ou sugerir atipias em células escamosas, será adotada conduta específica. Se sugerir atipias em células glandulares a paciente deverá ser submetida a conização. Entretanto, se o resultado citopatológico mantiver laudo de células atípicas de origem indefinida uma investigação em Centro Especializado de Alta Complexidade deve ser realizada.
Recomenda-se investigação endometrial e anexial, nas pacientes acima de 40 anos mesmo sem irregularidade menstrual, assim como, nas pacientes mais jovens com sangramento transvaginal inexplicável, toda vez que apresentarem citologia com atipia glandular de significado indeterminado. As investigações endometrial e anexial devem ser feitas por amostragem endometrial ou por exame de imagem.
Seguem as condutas recomendadas para as pacientes com laudo citopatológico de células atípicas de origem indefinida. (Figura 4).
FIGURA 4
 
 
IV - Lesão intra-epitelial de baixo grau

A interpretação citológica de lesão intraepitelial de baixo grau é mais reprodutível do que a de atipias de células escamosas de significado indeterminado possivelmente não neoplásica, e apresenta 15% a 30% de chance de biópsia compatível com NIC II e NIC III.
A conduta preconizada é a repetição do exame citopatológico em seis meses na Unidade Básica de Saúde, já que os estudos demonstram que na maioria das pacientes portadoras de lesão de baixo grau há regressão espontânea.
A colposcopia como apresenta alta sensibilidade (96%), baixa especificidade (48%), alta taxa de sobrediagnóstico, e de sobretratamento, torna-se desfavorável como primeira escolha na condução das pacientes.
Se a citologia de repetição for negativa em dois exames consecutivos na Unidade Básica de Saúde, a paciente deve retornar a rotina de rastreamento citológico. Se a citologia de repetição for positiva, com qualquer atipia celular, encaminhar a Unidade Secundária de Média Complexidade para colposcopia imediata.
 
 
Se a colposcopia mostrar lesão, realizar biópsia e recomendação específica a partir do laudo histopatológico.
Se a colposcopia não mostrar lesão, a repetição da citologia em seis meses se impõe. Duas citologias, consecutivas negativas permitem reencaminhar a paciente à Unidade Básica de Saúde para rotina de rastreamento citológico.
Se algum resultado citopatológico for sugestivo de atipias de células escamosas e/ou glandulares, novamente a paciente deverá ser avaliada pela colposcopia. Se a colposcopia de repetição não mostrar lesão e a citologia de repetição mantiver laudo sugestivo de lesão de baixo grau ou de células escamosas atípicas de significado indeterminado possivelmente não neoplásico, a paciente deve continuar em controle citológico e colposcópico, semestrais, até que achado citopatológico diferente do anterior ou lesão colposcópica venha a aparecer. Outros achados citopatológicos sem lesão colposcópica, deverão ser conduzidos de acordo com as condutas padronizadas para cada caso.
Seguem as condutas recomendadas para as pacientes com lesão intra-epitelial de baixo grau. (Figura 5)
FIGURA 5
 
 
V - Lesão Intra-epitelial de alto grau

Cerca de 70% a 75% das pacientes com laudo citológico de lesão intra-epitelial de alto grau apresentam confirmação diagnóstica histopatológica e 1% a 2% terão diagnóstico histopatológico de carcinoma invasor. Sendo assim, todas as pacientes que apresentarem citologia sugestiva de lesão de alto grau, na Unidade Básica de Saúde, deverão ser encaminhadas imediatamente para a Unidade Secundária de Média Complexidade, para colposcopia como conduta inicial.
Quando a colposcopia for satisfatória e mostrar lesão totalmente visualizada e compatível com a citopatologia sugestiva de lesão intra-epitelial de alto grau, a conduta recomendada é a excisão ampla da zona de transformação do colo do útero, por Cirurgia de Alta Freqüência (CAF), procedimento ¿Ver e Tratar¿ que permite realizar o diagnóstico e tratamento simultâneo. Este método elimina a necessidade de uma biópsia prévia e de consultas adicionais pré-tratamento, já que todo o procedimento é realizado em uma única consulta.
As condições para realização do ¿Ver e tratar¿ são: uma colposcopia satisfatória com lesão totalmente visualizada, não ultrapassando os limites do colo do útero e concordante com a citopatologia sugestiva de lesão intra-epitelial de alto grau.
Caso a colposcopia seja satisfatória e não contemple o ¿Ver e tratar¿ ou mostre lesão não concordante com a citopatologia, uma biópsia deve ser realizada. Se a biópsia for negativa ou apresentar diagnóstico de menor gravidade, deve-se repetir a citologia em 03 meses a contar do dia da realização da biópsia e, adotar conduta específica de acordo com este novo laudo citopatológico. Quando o resultado da biópsia for positivo com diagnóstico igual ou de maior gravidade deve-se seguir recomendação específica.
 
 
Se a colposcopia for insatisfatória ou satisfatória e não mostrar nenhuma lesão recomenda-se, sempre que houver possibilidade, a revisão de lâmina.
No caso da revisão ser possível e alterar o laudo, a conduta será baseada neste novo laudo citopatológico. Porém, diante de revisão possível mas não alterando o laudo ou impossível, uma nova citologia deve ser realizada após 03 meses a contar da data da coleta da citologia anterior. Se a citologia de repetição apresentar o mesmo resultado (lesão de alto grau), o procedimento excisional deve ser realizado. Se o resultado de repetição do exame citopatológico for diferente de lesão de alto grau, seguir conduta de acordo com o novo laudo.
Quando a colposcopia for insatisfatória e mostrar lesão, uma biópsia deve ser realizada. Se o resultado da biópsia for de lesão de alto grau ou de lesão de menor gravidade, a recomendação é a exerese por métodos excisionais, seja por cirurgia de alta freqüência ou conização a bisturi a frio. Se a biópsia demonstrar diagnóstico maior que lesão de alto grau, então a paciente deve ser referendada para Centro Especializado de Alta Complexidade para procedimento específico.
Seguem as condutas recomendadas para as pacientes com lesões intra-epiteliais de alto grau (Figura 6).
FIGURA 6
 
 
VI - Adenocarcinoma in situ/invasor

Cerca de 48% a 69% das mulheres com laudo citopatológico sugestivo de adenocarcinoma in situ apresentam confirmação da lesão à histopatologia e, destas, 38% apresentam laudo de adenocarcinoma invasor, portanto, todas as pacientes com citologia sugestiva de adenocarcinoma in situ, encontrado na Unidade Básica de Saúde, deverão ser encaminhadas para a Unidade Secundária de Média Complexidade para colposcopia imediata, assim como as portadoras de laudo citopatológico sugestivo de adenocarcinoma invasor.
Se a colposcopia mostrar lesão, a biópsia deve ser realizada apenas para excluir invasão. Se o resultado histopatológico da biópsia não demonstrar lesão invasora, realizar conização. Caso seja confirmada a invasão, a paciente deve ser encaminhada para o Centro Especializado de Alta Complexidade.
Se a colposcopia não mostrar lesão, indica-se a conização, preferencialmente com bisturi à frio.
Aproximadamente 50% das pacientes com diagnóstico histopatológico de adenocarcinoma in situ apresentam concomitantemente atipias de células escamosas, fato que não altera a conduta a ser tomada, ou seja, mantêm-se a indicação da conização,
Recomenda-se investigação endometrial e anexial, nas pacientes acima de 40 anos mesmo sem irregularidade menstrual, assim como, nas pacientes mais jovens com sangramento transvaginal inexplicável, toda vez que apresentarem citologia com atipia glandular de significado indeterminado. As investigações endometrial e anexial devem ser feitas por amostragem endometrial ou por exame de imagem.
Seguem as recomendações para as pacientes com lesões de adenocarcinoma in situ/invasor ( Figura 7)
FIGURA 7
 
 
VII ¿ Lesão de Alto Grau não podendo excluir Microinvasão ou Carcinoma Epidermóide Invasor

Todas as pacientes que apresentem citopatologia sugestiva de lesão de alto grau não podendo excluir microinvasão ou carcinoma epidermóide invasor, na Unidade Básica de Saúde, devem ser encaminhadas imediatamente à Unidade Secundária de Média Complexidade, para colposcopia como conduta inicial. A definição histopatológica de invasão se impõe na Unidade Secundária de Média Complexidade.
Quando a colposcopia for satisfatória ou insatisfatória e mostrar lesão, a conduta recomendada é a biópsia. Se o resultado da biópsia for de carcinoma invasor, a paciente deverá ser encaminhada para o Centro Especializado de Alta Complexidade. Resultado de biópsia não confirmando carcinoma invasor, realizar conização, desde que não haja indícios clínicos de invasão, situação na qual a paciente deverá ser encaminhada ao Centro Especializado de Alta Complexidade.
Quando a colposcopia for satisfatória não mostrando lesão, nova citologia deverá ser efetuada em três meses a partir da data da realização da citologia anterior. Se a citologia de repetição for sugestiva de atipias de significado indeterminado ou de lesão mais grave, indicar conização e recomendação específica. Caso a citologia de repetição seja sugestiva de lesão menos grave que atipias de significado indeterminado, manter controles citológico e colposcópico de três em três meses na Unidade Secundária de Média Complexidade, por um período de um ano. Se uma destas citologias de controle trimestral, for sugestiva de atipias de significado indeterminado ou de lesão mais grave, realizar conização e recomendação específica. Após 04 citologias negativas, encaminhar para rotina de rastreio na Unidade Básica de Saúde.
Quando a colposcopia for insatisfatória não mostrando lesão, realizar conização e recomendação específica.
Seguem as condutas recomendadas para as pacientes com lesões de Alto Grau não podendo excluir Microinvasão ou Carcinoma Epidermóide Invasor (Figura 8).
FIGURA 8
 
 
VIII ¿ Recomendações Específicas de acordo com o laudo histopatológico

Considerando-se os laudos histopatólogicos obtidos através dos métodos incisionais e/ou excisionais, realizados na Unidade Secundária de Média Complexidade, seguem as recomendações específicas a serem adotadas (figura 9).
FIGURA 9
 
 
IX ¿ Situações Especiais

IX.1 ¿ Mulheres pós Menopausa


A conduta a ser adotada na Unidade Básica de Saúde, não se altera para as pacientes em pós-menopausa, exceto, nas atipias celulares de significado indeterminado e neoplasia epitelial de baixo grau, quando associada à atrofia genital constatada pelo exame clínico e/ou citológico, já que nestes casos há uma incidência maior de citologia falso positivo. Nessa situação a estrogenização, caso não haja contra-indicação, e repetição citológica se impõe, na Unidade Básica de Saúde.
A estrogenização pode ser através da administração oral de estrogênios conjugados por 7 dias, com a realização do exame citopatológico em até 1 semana após o término do esquema ou a administração tópica de estrogênio creme por 7 dias, com realização do exame citopatológico entre o 3o e o 7o dia após o término do esquema. As pacientes que apresentarem anormalidade citológica, após estrogenização, deverão ser encaminhadas à Unidade Secundária de Média Complexidade para colposcopia imediata e conduta. Enquanto que, naquelas que apresentarem resultado negativo, uma nova citologia deverá ser realizada em seis meses, na Unidade Básica de Saúde. Depois de duas citologias consecutivas negativas a paciente deverá retornar à rotina de rastreamento.
As pacientes em pós-menopausa, uma vez na Unidade Secundária de Média Complexidade, serão submetidas às condutas anteriormente apresentadas neste documento
 
 
IX.2 ¿ Mulheres Imunodeprimidas

As mulheres imunodeprimidas com resultado citológico alterado têm risco aumentado de apresentarem lesão histopatológica mais grave, ou progressão da lesão, incluindo a evolução para o câncer do colo do útero. Recomenda-se, portanto, encaminhar à Unidade Secundária de Média Complexidade, para colposcopia imediata.
Considera-se paciente imunodeprimida àquela portadora do HIV, usuária de corticóides, transplantada entre outras.
Nas mulheres portadoras do HIV as lesões precursoras apresentam envolvimento cervical mais extenso e com mais freqüência envolvem outros órgãos do trato genital inferior, tais como, a vagina, a vulva e a região perianal.
As pacientes imunodeprimidas, uma vez na Unidade Secundária de Média Complexidade, serão submetidas às condutas anteriormente apresentadas neste documento. Quando de retorno à Unidade Básica de Saúde deverão ser rastreadas anualmente por toda a vida, em decorrência de maior risco de recidiva.
 
 
IX.3.Gestantes

O risco de progressão de uma lesão de alto grau para carcinoma invasor, durante o período gestacional é mínimo, e a taxa de regressão espontânea após o parto é relativamente alta (69%).
Mulheres gestantes com o laudo citopatológico alterado devem seguir a conduta recomendada para as pacientes não grávidas, na Unidade Básica de Saúde
. Na Unidade Secundária de Média Complexidade o objetivo principal é afastar a possibilidade de lesão invasora. Portanto, diante de uma colposcopia satisfatória ou insatisfatória mostrando lesão sugestiva de invasão, a biópsia se impõe. Caso contrário, isto é, na presença de lesão colposcópica sugestiva de lesão de alto grau ou de menor gravidade, a paciente permanecerá em controle colposcópico e citológico na Unidade Secundária de Média Complexidade, trimestralmente, até o parto. Confirmada a invasão pela biópsia, a paciente deverá ser encaminhada ao Centro Especializado de Alta Complexidade. Se a colposcopia for insatisfatória não mostrando lesão, uma nova colposcopia deve ser realizada em 03 meses, pela possibilidade da colposcopia se tornar satisfatória na evolução da gravidez.
Toda lesão colposcópica associada à citologia de invasão deve ser biopsiada.
A conduta obstétrica, em princípio, para resolução da gravidez, não deve ser modificada em decorrência dos resultados colposcópicos, citopatológicos e histopatológicos, exceto nos casos de franca invasão ou obstrução do canal do parto.
Após o parto as reavaliações colposcópica e citopatológica deverão ser realizadas, entre seis e oito semanas, na Unidade Secundária de Média Complexidade.
 
 
IX.4 - Adolescentes

De acordo com a Lei nº 8.069 de 13 de Julho de 1990 que dispõe sobre o Estatuto da Criança e do Adolescente, considera-se criança, a pessoa até doze anos de idade incompletos, e adolescente aquela entre doze e dezoito anos de idade.
Os achados de anormalidades citopatológicas em adolescentes sexualmente ativas têm aumentado progressivamente, alterando-se de 3% na década de 70 para 20% na década de 90.
Nesta faixa etária freqüentemente observa-se fatores de risco, como a sexarca precoce, multiplicidade de parceiros e fatores de risco biológicos, que geram uma maior vulnerabilidade.
A conduta na Unidade Básica de Saúde não se altera na adolescente, devendo, portanto, seguir as recomendações anteriormente apresentadas neste documento.
Na Unidade Secundária de Média Complexidade a adolescente deverá seguir as mesmas condutas recomendadas para as pacientes em pré-menopausa, exceto se o laudo histopatológico for de NIC I, onde a conduta deverá ser conservadora, não cabendo, portanto, a indicação de métodos excisionais na persistência citopatológica e/ou colposcópica. No caso de piora da lesão colposcópica e/ou da citologia de repetição, está indicada nova biópsia. Resultado histopatológico maior que NIC I, seguir recomendações específicas de acordo com laudo.
O método ¿Ver e Tratar¿, não é recomendado para as pacientes adolescentes.