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  Área: Dape - ATSM  
  Número do Diário Oficial da União:  
  Data de publicação no Diário Oficial da União:  
  Número da Seção:  
     
  NOMENCLATURA BRASILEIRA - O Laudo Citopatológico;
Prazo: 22/12/2005

Instruções ao participante

No período entre 22 /11 /2005 a 22/12/2005, as críticas e sugestões de acréscimo e/ou modificações podem ser feitas da seguinte maneira:

1) Primeiramente, cadastre-se no sistema, clicando em ¿Cadastrar-se¿. Forneça em seguida os dados solicitados e escolha uma senha.

2) Sempre que desejar entrar na página da consulta pública, clique no ícone ¿logar no sistema¿, fornecendo, nos campos apropriados, seu endereço eletrônico (e-mail) e senha.

3) Na lista de Áreas do Ministério, à sua esquerda, clique sobre ¿DAPE - ATSM¿. À sua direita surgirá o tópico da Nomenclatura Brasileira Para Laudos Cervicais e Condutas Preconizadas.

4) Para somente ler o conteúdo do texto proposto, escolha o tópico desejado, clicando sobre a lista da coluna ¿Texto¿.

5) Para ter acesso ao texto e fazer contribuições, escolha o tópico desejado, clicando sobre o ícone da coluna ¿Contribuir¿.

6) Faça seus comentários referentes ao tópico em questão e justifique-os. Clique em ¿inserir¿. Seus comentários terão sido enviados ao Ministério da Saúde para análise.

7) Volte novamente para a Consulta Pública clicando ¿DAPE - ATSM¿ e faça quantas contribuições desejar.

Em caso de dúvida, entre em contato com a Área Técnica da Saúde da Mulher, através do e-mail saúde.mulher@saude.gov.br e do telefone (61) 3315-2553), ou com o Instituto Nacional de Câncer, através do e-mail diagprec@inca.gov.br e dos telefones (21) 3970-7552/3970-7413/39707412 .

 
     
 
O LAUDO CITOPATOLÓGICO
A Nomenclatura Brasileira utilizada para laudos citopatológicos tem passado por constantes alterações. A adoção do Sistema de Bethesda, ainda que adaptado ao Brasil, facilita a comparação de resultados nacionais com os encontrados em publicações estrangeiras. É importante ressaltar que a introdução de novos conceitos estruturais e morfológicos contribui tanto para o desempenho do laboratório quanto para a relação entre a citologia e a clínica.
No entanto, sabe-se que essas mudanças ocorrem de forma gradual e, basicamente, dependem da adoção da nova terminologia no dia-a-dia dos profissionais de saúde, fonte de alimentação de conhecimento para a mídia escrita ou falada e para a população em geral.
Hoje, não é razoável que alguns laboratórios ainda emitam laudos de citopatologia somente com a nomenclatura ultrapassada, ainda porque a proposta de novas categorias de resultados impede que se estabeleça correlação pertinente entre Bethesda 2001 e Papanicolaou.
Em contrapartida, também é conveniente que médicos ginecologistas ou não, ao receberem os resultados de exames, compreendam o diagnóstico. Portanto, pretende-se explicar aqui o significado deles, com vistas a uniformizar o uso da nomenclatura no Brasil, estabelecida por consenso entre experts no assunto.
A seguir, será apresentada a possibilidade de associação de todos os resultados possíveis nos laudos dos exames e as respectivas condutas clínicas.
 
 
NOMENCLATURA BRASILEIRA

Avaliação pré-analítica (que ocorre antes da análise microscópica da lâmina):

Este conceito foi introduzido como uma inovação, visando estabelecer a diferença entre a rejeição da lâmina por causas anteriores à sua entrada no laboratório de citopatologia e aquelas relacionadas à técnica de coleta, coloração ou análise microscópica. A causa da rejeição deverá ser identificada no momento da entrada da lâmina no laboratório e de seu registro. O profissional responsável pelo registro é quem irá apontar o motivo da rejeição.
A Amostra pode ser rejeitada por::
Ausência ou erro de identificação da lâmina;
Identificação da lâmina não coincidente com a do formulário;
Lâmina danificada ou ausente.
 
 
Conduta Clínica:
A paciente deverá ser convocada para repetir o exame, devendo ser explicado à mesma que o motivo é técnico e não por alteração patológica.
Adequabilidade da Amostra
A adequabilidade da amostra nada mais é do que uma avaliação qualitativa do esfregaço confeccionado após a coleta que, anteriormente, era classificada em Satisfatória, Satisfatória mas Limitada, e, Insatisfatória.
Ao longo do tempo, esta questão vem suscitando inúmeros questionamentos e modificações, comprovando ser esta uma matéria conflitante e de difícil conceituação. A disposição em um sistema binário (satisfatória x insatisfatória) caracteriza melhor a avaliação microscópica da coleta.
 
 
Insatisfatória Para Avaliação
É considerada insatisfatória, a amostra cuja leitura esteja prejudicada pelas razões expostas abaixo, algumas de natureza técnica e outras de amostragem celular, podendo ser assim classificada:
Material acelular ou hipocelular (<10% do esfregaço)
ou
Leitura prejudicada (>75% do esfregaço) por presença de :
Sangue;
Piócitos;
Artefatos de dessecamento;
Contaminantes externos;
Intensa superposição celular.
 
 
Conduta Clínica:
A paciente deverá ser convocada para repetir o exame de imediato, devendo ser explicado à mesma que o motivo é técnico e não por alteração patológica.
Satisfatória
Designa amostra que apresente células em quantidade representativa, bem distribuídas, fixadas e coradas, de tal modo que sua visualização permita uma conclusão diagnóstica.
Muito se tem discutido sobre a importância da representatividade celular no esfregaço cérvico-vaginal, para classificá-lo como satisfatório. Neste caso, os aspectos de representatividade serão de indicação obrigatória.
Epitélios Representados Na Amostra Escamoso;
Glandular;
Metaplásico.
 
 
Embora a indicação dos epitélios representados na amostra seja informação obrigatória nos laudos citopatológicos, seu significado deixa de pertencer à esfera de responsabilidade dos profissionais que realizam a leitura do exame. Agora, eles respondem apenas pela indicação de quais epitélios estavam representados.
A presença de células metaplásicas ou células endocervicais, representativas da junção-escamo-colunar (JEC), tem sido considerada como indicador da qualidade do exame, pelo fato de as mesmas se originarem do local onde se situa a quase totalidade dos cânceres do colo do útero.
A presença exclusiva de células escamosas deve ser avaliada pelo médico responsável. É muito oportuno que os profissionais de saúde atentem para a representatividade da JEC nos esfregaços cérvico-vaginais, sob pena de não propiciar à mulher todos os benefícios da prevenção do câncer de colo uterino .
 
 
Periodicidade de realização do exame citopatológico
A realização do exame citopatológico de Papanicolaou tem sido reconhecida mundialmente como uma estratégia segura e eficiente para a detecção precoce do câncer do colo do útero na população feminina e tem modificado efetivamente as taxas de incidência e mortalidade por este câncer.
A efetividade da detecção precoce do câncer do colo do útero por meio do exame de Papanicolaou, associada ao tratamento deste câncer em seus estádios iniciais, tem resultado em uma redução das taxas de incidência de câncer cervical invasor que pode chegar a 90%, quando o rastreamento apresenta boa cobertura (80%, segundo Organização Mundial da Saúde - OMS) e é realizado dentro dos padrões de qualidade (Gustafsson et al., 1997).
 
 
Em 1988, o Ministério da Saúde, por meio do Instituto Nacional de Câncer, realizou uma reunião de consenso, com a participação de diversos esperts internacionais, representantes das sociedades científicas e das diversas instâncias ministeriais e definiu que, no Brasil, o exame colpocitopatológico deveria ser realizado em mulheres de 25 a 60 anos de idade, ou que já tivessem tido atividade sexual mesmo antes desta faixa de idade, uma vez por ano e, após 2 exames anuais consecutivos negativos, a cada 3 anos.
Tal recomendação apóia-se na observação da história natural do câncer do colo do útero, que permite a detecção precoce de lesões pré-neoplásicas e o seu tratamento oportuno, graças à lenta progressão que apresenta para doença mais grave
 
 
O câncer do colo do útero inicia-se a partir de uma lesão pré-invasiva, curável em até 100% dos casos (anormalidades epiteliais conhecidas como displasia e carcinoma in situ ou diferentes graus de neoplasia intraepitelial cervical [NIC]), que normalmente progride lentamente, por anos, antes de atingir o estágio invasor da doença, quando a cura se torna mais difícil, quando não impossível.
Barron & Richart (1968) mostraram que, na ausência de tratamento, o tempo mediano entre a detecção de uma displasia leve (HPV, NIC I) e o desenvolvimento de carcinoma in situ é de 58 meses, enquanto para as displasias moderadas (NIC II) este tempo é de 38 meses e, nas displasias graves (NIC III), de 12 meses. Em geral, estima-se que a grande maioria das lesões de baixo grau regredirão espontaneamente, enquanto cerca de 40% das lesões de alto grau não tratadas evoluirão para câncer invasor em um período médio de 10 anos (Sawaya et al., 2001). Por outro lado, o Instituto Nacional de Câncer dos Estados Unidos (NCI, 2000) calcula que somente 10% dos casos de carcinoma in situ evoluirão para câncer invasor no primeiro ano, enquanto que 30% a 70% terão evoluído decorridos 10 a 12 anos, caso não seja oferecido tratamento.
 
 
Segundo a OMS, estudos quantitativos têm demonstrado que, nas mulheres entre 35 e 64 anos, depois de um exame citopatológico do colo do útero negativo, um exame subseqüente pode ser realizado a cada 3 anos, com a mesma eficácia da realização anual. Conforme apresentado na tabela abaixo, a expectativa de redução percentual no risco cumulativo de desenvolver câncer, após um resultado negativo, é praticamente a mesma, quando o exame é realizado anualmente (redução de 93% do risco) ou quando ele é realizado a cada 3 anos (redução de 91% do risco). Verifica-se ainda que, mesmo se realizado a cada 10 anos, o rastreamento reduz a incidência de carcinoma cervical em pelo menos 2/3, o que apóia a recomendação da OMS de que países que precisam implementar o controle do câncer do colo do útero a curto prazo, o exame citopatológico se realize apenas uma vez, nas mulheres entre 35 e 40 anos de idade.
Tabela 1: Efeito protetor do rastreamento para câncer do colo do útero após um exame negativo, em mulheres de 35 a 64 anos (Fonte: van Oortmarssen et al., 1992).
TABELA 1
 
 
A experiência internacional tem mostrado uma importante redução nas taxas de incidência ajustadas pela população mundial, tal como apresentado na Tabela 2
Tabela 2: Redução nas taxas de incidência do câncer do colo do útero em programas de rastreamento em países nórdicos (Fonte: European Commission Europe Against Cancer, 2000).
TABELA 2
* Taxas de incidência ajustadas pela população mundial

Com base nas evidências científicas disponíveis, a maioria dos países europeus e organismos norte-americanos vêem recomendando a realização do exame citopatológico do colo do útero a cada 3 anos.
A periodicidade trienal de realização do exame citopatológico do colo do útero, estabelecida pelo Ministério da Saúde do Brasil, em 1988, permanece atual e está em acordo com as recomendações dos principais programas internacionais. Segundo a OMS, após um resultado negativo, a realização trienal do exame é tão eficiente quanto a anual, no que diz respeito à redução das taxas de incidência por este câncer. Além disso, a recomendação de que a periodicidade seja trienal, somente após dois resultados consecutivos, obtidos em exames realizados com intervalo anual, permite identificar os casos nos quais possa ter ocorrido um resultado falso-negativo.